avr. 04, 2014
Par Wendy Wray, inf. aut., B.Sc. inf., M.Sc. inf

Prévenir les maladies cardiovasculaires chez les femmes

Retour sur les trois premières années de la clinique du Programme pour la santé cardiaque des femmes

Résumé

La clinique du Programme pour la santé cardiaque des femmes a été ouverte en 2009 au Centre universitaire de santé McGill pour offrir aux femmes une gamme complète de soins de prévention primaire. Cette clinique dirigée par des infirmières a pour mission de sensibiliser les femmes aux risques de maladies du cœur et de leur donner les moyens d’être proactives pour leur santé cardiaque. Le présent article porte sur l’analyse de résultats cliniques pendant les trois premières années d’activité de la clinique, qui a aidé les patientes à réduire leur hypertension, leurs niveaux de cholestérol et leur poids. Les infirmières de la clinique comprennent mieux maintenant l’importance des consultations spontanées et des antécédents familiaux dans les soins préventifs. Les résultats montrent l’efficacité de ce modèle de soins en collaboration pour la prévention des maladies du cœur.


Plus de 30 % des décès de femmes au Canada soient attribuables aux maladies cardiovasculaires (Statistique Canada, 2011). Pourtant, de nombreuses femmes ignorent encore la menace que font peser ces maladies sur leur santé et leur vie et le fait qu’elles sont grandement évitables (Fondation des maladies du cœur et de l’AVC, 1997). Beaucoup ne tiennent aucun compte des symptômes d’une maladie du cœur et n’apportent pas les changements qui pourraient réduire leur risque. Voilà qui est tragique, car nous savons comment identifier les personnes à haut risque, et de nombreux traitements réduisent ces risques. En tant que fournisseurs de soins de santé, nous avons le devoir de trouver des façons créatives de résoudre ce problème.

Infirmière clinicienne travaillant dans des cliniques externes de cardiologie, je savais d’expérience que mon hôpital n’offrait pas suffisamment de services de prévention des maladies cardiovasculaires, en particulier pour les femmes. Celles-ci me disaient souvent que leurs médecins ne leur parlaient pas de santé cardiaque ou qu’elles n’obtenaient pas l’information souhaitée sur ces maladies et sur les modes de vie sains. De plus, beaucoup de mes patientes n’étaient pas au courant des risques cardiovasculaires qu’elles courraient. Il était clair que les modèles conventionnels de prévention ne marchaient pas dans notre hôpital. Le défi? En concevoir un qui marcherait mieux.

La clinique du Programme pour la santé cardiaque des femmes (PSCF) a été ouverte en 2009 à l’hôpital Royal Victoria, un établissement de soins tertiaires du Centre universitaire de santé McGill (Wray, 2010). Nous avions conçu une approche de soins préventifs sous la direction d’une infirmière pour donner aux femmes de 45 à 65 ans les moyens d’améliorer leur santé cardiovasculaire dans un contexte où leurs besoins personnels seraient respectés. Nous voulions combiner les compétences et les objectifs de l’infirmière avec ceux du cardiologue, offrir des services holistiques centrés sur la santé autant que sur la maladie, avec du personnel infirmier et médical travaillant en collaboration. Est-ce que ça fonctionne? Il s’avère que oui; très bien même. Nous sommes revenus sur nos trois premières années d’exercice et, dans le présent article, je livre nos conclusions.

La clinique du PSCF
Les infirmières ont conçu et organisé cette clinique consacrée à la prévention de la maladie et à la gestion du mode de vie et elles continuent de la diriger. Deux cardiologues y travaillent en collaboration avec deux infirmières en cardiologie. Les infirmières ont au moins 15 ans d’expérience en cardiologie. Après avoir reçu à leur arrivée à la clinique plusieurs mois de préceptorat constant et intensif et une formation avancée en cardiologie auprès des cardiologues, elles assument de plus en plus de responsabilités dans les soins aux patientes.Nous offrons aux patientes un accompagnement et des conseils pour les encourager à faire régulièrement de l’exercice, perdre du poids, limiter leur consommation d’alcool et de sel, améliorer leur nutrition et cesser de fumer. Nous utilisons des techniques d’entrevue motivationnelle pour renforcer les modifications des comportements (VanBuskirk et Wetherell, 2013). Cette approche permet d’adapter les interventions axées sur le mode de vie, en mettant les participantes aux commandes tout en les aidant à repérer et à surmonter les obstacles au changement. Notre but était d’inscrire 200 femmes à la clinique au cours des 3 premières années.

Méthodes
Trois ans après avoir ouvert la clinique, nous avons fait le point sur notre performance. Le comité d’éthique de notre établissement ne nous a pas demandé d’obtenir le consentement des patientes pour notre examen, car il s’agissait d’une évaluation ordinaire des résultats cliniques agrégés. Nous avons inclus les patientes dont le dossier médical électronique contenait toutes les données qui nous intéressaient, y compris les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire et la présence de diabète ainsi que le poids, l’indice de masse corporelle, la tension artérielle et les niveaux de lipides lors de la première visite de la patiente et de sa plus récente visite. Nous avons également examiné les résultats d’une enquête sur la satisfaction des patientes effectuée en 2011. Le questionnaire consistait en quatre questions ouvertes, et les réponses étaient anonymes. Nous avons reçu 67 réponses.

Pour les patientes faisant de l’hypertension (c’est-à-dire dont la tension artérielle > 140/90 mmHg; Hypertension Canada, 2013), nous avons calculé la différence entre la tension relevée initialement et la mesure la plus récente. Nous avons aussi déterminé combien de patientes faisant de l’hypertension avaient pu atteindre ce seuil ou passer en dessous. Les diagnostics d’hyperlipidémie et les taux cibles de cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL) et d’apolipoprotéines B (Apo B) reflétaient les plus récentes lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (Anderson et collab., 2013). Nous avons analysé les différences entre la mesure initiale des lipides chez les patientes atteintes d’hyperlipidémie et les mesures les plus récentes et déterminé combien d’entre elles avaient atteint les taux cibles. La signification statistique des différences a été déterminée au moyen de tests de Student pour échantillons appariés.

Résultats
Pendant les 3 années d’exercice de la clinique, 338 femmes se sont inscrites. Nous avons examiné les dossiers des 317 patientes pour qui toutes les données pertinentes étaient disponibles. L’étude a porté sur la période allant de mai 2009 (ouverture de la clinique) à décembre 2012. L’âge moyen était de 57 ans (l’âge de l’échantillon allant de 31 à 83 ans). La majorité des femmes (76,3 %) avaient des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, ceux-ci étant de loin la raison la plus fréquente des inscriptions. Venaient ensuite des inquiétudes causées par des douleurs thoraciques, un essoufflement et des palpitations.

Parmi les 317 patientes, 60 ont perdu du poids; une perte de poids collective de 582 livres. L’indice de masse corporel moyen est passé de 28,1 à 27,4.

En tout, 91 patientes (28,7 %) faisaient de l’hypertension. Les tensions artérielles systolique et diastolique ont considérablement diminué chez les patientes dont l’hypertension avait été diagnostiquée avant leur première visite à la clinique, comme chez celles pour qui le diagnostic était plus récent (Tableau 1). Avec une thérapie combinant médicaments et modifications du style de vie, 15 des 18 patientes ayant récemment reçu un diagnostic d’hypertension ont pu faire baisser leur tension à 140/90 mmHg ou moins, et 12 à 135/80 mmHg ou moins. Parmi les 73 femmes dont le diagnostic était antérieur à l’étude, 30 avaient au départ une tension inférieure à 140/90 mmHg; avec les soins reçus à notre clinique, 33 patientes de plus sont passées sous ce seuil. En outre, 16 des 73 contrôlaient encore mieux leur hypertension (moins que 135/80 mmHg) au moment de leur inscription à la clinique. À la fin de l’étude, 51 patientes au total avaient atteint cette cible.

Les taux moyens de LDL-C et Apo B avaient tous deux considérablement diminué chez les 67 patientes atteintes d’hyperlipidémie (Tableau 2). Bien que nous ayons discuté de choix de mode de vie sains, on a également modifié durant l’étude la pharmacothérapie de celles chez qui ces taux avaient baissé.

Parmi les patientes, 26 faisaient du diabète (HbA1c ≥ 6,5 %); notre équipe a diagnostiqué cette maladie chez 7 de ces femmes, qui ont toutes été aiguillées vers une clinique du diabète pour traitement.

Selon les commentaires dans les 67 questionnaires remplis sur la satisfaction des patientes, ces dernières étaient satisfaites de pouvoir accéder à des soins sans passer par un médecin. Elles appréciaient le fait que l’on réponde à leurs inquiétudes au sujet de leur santé cardiaque et qu’on leur offre des outils et du soutien.

Discussion
De plusieurs points de vue, le succès de la clinique est remarquable. D’abord, plus de femmes ont choisi de participer qu’on ne l’avait anticipé. Ensuite, notre équipe a diagnostiqué et traité avec succès un nombre important de patientes faisant de l’hypertension, de l’hyperlipidémie ou de l’hyperglycémie. De plus, la perte de poids de 60 des femmes indiquait des améliorations majeures de leurs comportements en matière de santé. Enfin, les commentaires positifs recueillis dans l’enquête sur la satisfaction des clientes montrent que les patientes se sentent reconnues et appréciées en tant que personnes.

Les limites de l’étude sont la durée variable de l’association des patientes avec la clinique et notre incapacité à cerner les améliorations en matière d’exercice et de nutrition, faute de mesures quantitatives spécifiques.

Toutes les patientes sauf cinq sont venues spontanément à la clinique. La motivation la plus importante pour s’inscrire était des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire. Beaucoup de patientes n’avaient pas de médecin de famille, et nous pensons qu’un ingrédient capital de notre réussite tient au fait que nous assurons aux patientes un accès à des soins préventifs sans qu’elles aient à passer par un médecin.

L’âge moyen de ce groupe était 57 ans. Les événements cliniques cardiovasculaires n’étant pas communs chez les femmes avant la soixantaine (Go et collab., 2013), nous sommes heureux que ces patientes soient venues à temps pour recevoir des soins préventifs efficaces. Beaucoup nous ont dit avoir entendu parler de la clinique par leur famille, leurs amies ou des collègues de travail, ce qui montre l’importance du réseautage entre femmes.

Les maladies cardiovasculaires sont un facteur de risque important d’événements cardiaques prématurés (avant 65 ans). Gêne thoracique, essoufflements et palpitations étaient les symptômes les plus communs dans ce groupe, et nous avons appris que nous occuper des inquiétudes des patientes au sujet de ces symptômes devait être notre priorité. Ainsi, alors que nous nous inquiétions de la pression artérielle élevée d’une patiente, elle s’intéressait parfois davantage à des douleurs thoraciques inhabituelles. Tant que nous ne nous étions pas penchés sur leurs symptômes, les patientes n’étaient pas satisfaites et ne pouvaient pas s’intéresser aux facteurs de risque identifiés.

Les patientes hyperlipidémiques ou hypertendues ont amélioré leur taux de lipides et leur hypertension grâce à nos interventions personnalisées combinant modifications du style de vie et surveillance médicale. Les contacts fréquents, en personne, entre les infirmières et les patientes sont selon nous essentiels pour ces améliorations de leurs résultats.

Des patientes se sont avouées plus motivées pour effectuer des changements parce qu’elles savaient que nous suivions et documentions leurs progrès. Notre base de données électronique nous permet de montrer à chaque patiente ses progrès au fil du temps, ce qui est particulièrement utile quand quelqu’un se décourage ou n’avance plus. Si elles savent que le changement prendra du temps et qu’il est normal d’avoir des fléchissements, les patientes ont des attentes plus réalistes et sont mieux préparées à surmonter leurs échecs.

À notre avis, la collaboration nous permet une plus grande autonomie et ouvre de nouvelles portes pour la prévention. La nature holistique des soins infirmiers fait que nous sommes idéalement placés pour apporter le soutien et les conseils constants qui aideront les patientes à relever le défi de changer leurs habitudes de vie. Dans des discussions informelles, les cardiologues nous ont confié que notre modèle de soins en collaboration contribue à la réussite des initiatives de prévention de notre hôpital et les libère, leur permettant de se concentrer sur les patients malades qui ont besoin de leur expertise médicale.

Nous espérons qu’en documentant nos résultats et notre réussite dans ces pages, nous susciterons l’enthousiasme du milieu infirmier canadien pour ce modèle de soins et encouragerons d’autres centres à créer des cliniques semblables. Nous comptons créer un registre qui serait utile aux personnes faisant de la recherche sur la prévention des maladies cardiovasculaires chez les femmes. Nous devons obtenir un financement stable, ce qui ne va pas de soit, mais le jeu en vaut la chandelle : nous avons montré que le personnel infirmier peut avoir un rôle déterminant dans la prévention des maladies cardiovasculaires et nous savons que notre clinique a une incidence sur la vie des femmes.


Le processus de soins

  • Les patientes peuvent accéder aux services de la clinique sans passer par un médecin, mais certaines sont envoyées par un médecin ou une infirmière.
  • Pour leur premier rendez-vous, qui dure une heure, les patientes rencontrent une infirmière, et celle-ci obtient toute l’information sur leurs antécédents médicaux, cardiaques et familiaux ainsi que sur leur mode de vie. Elle fait aussi un examen cardiaque complet et prescrit des analyses de sang détaillées pour déterminer les risques cardiovasculaires.
  • L’infirmière évalue le risque de maladie cardiovasculaire de la patiente et formule un plan pour améliorer sa santé cardiovasculaire, avec des mesures médicales susceptibles de réduire ses risques.
  • La patiente voit un cardiologue, qui passe en revue les résultats des examens et l’évaluation faite par l’infirmière.
  • L’infirmière et le cardiologue examinent ensemble le dossier et le plan de soins personnalisé.
  • Des consultations sont programmées avec une spécialiste de l’exercice et une diététiste affiliées à la clinique ainsi qu’avec les autres professionnels dont pourrait avoir besoin la patiente, comme ceux des cliniques d’endocrinologie ou de gynécologie de l’hôpital.
  • L’infirmière suit les progrès de la patiente avec des rendez-vous réguliers d’une demi-heure et tient le cardiologue informé. La patiente ne revoit le cardiologue que si c’est nécessaire. La fréquence des rendez-vous est fonction des besoins personnels de la patiente, de son état de santé et des encouragements dont elle a besoin pour continuer à participer au programme.
  • Un dossier médical électronique est créé pour chacune des patientes, et les cardiologues et infirmières de la clinique y ont accès.

Références

Anderson, T. J., Grégoire, J., Hegele, R. A., Couture, P., Mancini, J., McPherson, R.,… Ur, E. « 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult », Canadian Journal of Cardiology, 29(2), 2013, p. 151-167.

Fondation des maladies du cœur et de l’AVC. (1997). Women, heart disease and stroke in Canada: Issues and options, Ottawa, Fondation des maladies du cœur et de l’AVC.

Go, A. S., Mozaffarian, D., Roger, V. L., Benjamin, E. J., Berry, J. D., Borden, W. B., … Turner, M. B.; on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. « Heart disease and stroke statistics — 2013 update: A report from the American Heart Association », Circulation, 127(1), 2013, p. e6-e245.

Hypertension Canada. Recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2013.

Statistique Canada. Mortalité, liste sommaire des causes, 2008, no cat. 84F0209X, 2011.

VanBuskirk, K. A., et Wetherell, J. L. « Motivational interviewing with primary care populations: A systematic review and meta-analysis », Journal of Behavioral Medicine, 2013, publication électronique avant publication papier.

Wray, W. « The Women’s Healthy Heart Clinic », infirmière canadienne, 106(1), 2010, p. 14,16.

Wendy Wray, inf. aut., B.Sc. inf., M.Sc. inf, est Directrice du Projet pour la Santé Cardiaque des Femmes, Centre Universitaire de Santé McGill, Montréal (QC).
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