oct. 19, 2020
Par Basil Evan

Que faire et ne pas faire aux soins intensifs : Choisissez-vous avec soin?

istockphoto.com/fangxianuoEn posant des questions, nous contribuons à repérer des problèmes potentiels avant qu’ils ne surviennent. Nous favorisons ainsi l’élaboration de solutions novatrices qui préviennent les problèmes.

Messages à retenir

  • À faire : poser des questions. C’est une façon de faciliter le dialogue sur les choses à ne pas faire.
  • Les pratiques de routine ou courantes ne sont pas toujours fondées sur des données probantes.
  • Choisir avec soin, c’est choisir les soins qui sont vraiment nécessaires.

Choisir judicieusement : Pourquoi?

Dans une scène d’Indiana Jones et la dernière croisade, film de 1989, le vieux chevalier de 700 ans met les protagonistes en garde : « Vous devez choisir, mais choisissez judicieusement ». Le méchant ne sait pas quelle coupe choisir et laisse sa co-conspiratrice décider à sa place, mais ils font le mauvais choix. Le héros, lui, étudie les possibilités, tient compte des données probantes et choisit judicieusement.

Infirmières et infirmiers, nous avons aussi des choix à faire et des décisions à prendre. Le milieu des soins intensifs progresse : les nouvelles recommandations fondées sur des données probantes modifient les choix que nous faisons, les soins que nous fournissons et notre façon de travailler dans les unités de soins intensifs (USI). La plupart des infirmières et infirmiers vous le diront : une journée standard (pour autant que ça existe dans les USI) peut suivre des cours différents selon les questions que nous choisissons de nous poser et de poser à nos équipes et à nos patients.

Choisir avec soin est le porte-parole national pour la réduction des examens et des traitements inutiles en santé. Lancée au Canada en 2014, la campagne fait maintenant partie d’un mouvement mondial présent dans 25 pays sur 5 continents. Au fil des ans, de nombreuses sociétés professionnelles ont élaboré des recommandations pour diverses spécialités cliniques, entre autres les soins infirmiers généraux, les soins infirmiers intensifs et la COVID-19.

Soins infirmiers intensifs : Cinq interventions que le personnel infirmier et les patients devraient remettre en question est la dernière liste de recommandation publiée par Choisir avec soin. Elle est axée sur la pratique infirmière en soins intensifs et a été préparée par l’Association des infirmières et des infirmiers du Canada en partenariat avec l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en soins intensifs (ACIISI).

Élaboration de la liste

Choisir avec soin est le porte-parole national pour la réduction des examens et des traitements inutiles en santé.

L’AIIC et l’ACIISI ont établi cette liste de recommandations en formant un groupe de travail de 11 membres. Le groupe était composé d’experts en soins infirmiers intensifs des quatre coins du Canada qui représentaient un éventail complet de régions et de milieux de pratique. Le groupe a passé en revue les recommandations existantes, formulé de nouveaux éléments fondés sur des données probantes et évalué, affiné et adapté la liste jusqu’à l’atteinte d’un consensus. La liste a fait l’objet d’une consultation élargie et d’un examen interne avant de recevoir l’aval de l’AIIC en mars 2020.

Que faire et ne pas faire

Dans une unité de soins intensifs, tout va vite, et il n’y a pas une seconde à perdre. Quand un patient commence à décliner, nous lui administrons sans attendre les soins dont il a besoin. Par conséquent, nous choisissons souvent de « traiter d’abord et poser des questions ensuite ». En revanche, quand nous soignons des patients dans un état critique au moyen de pratiques de routine ou courantes, nous résistons parfois à la tentation de poser des questions dans l’optique que « le mieux est l’ennemi du bien ».

Malgré tout, nous finissons tôt ou tard par poser des questions. Et les conversations que nous encourageons entre cliniciens et patients nous aident à choisir les soins qui sont réellement nécessaires et fondés sur des données probantes et dont l’efficacité pour les patients est démontrée. En posant des questions, nous contribuons à repérer des problèmes potentiels avant qu’ils ne surviennent. Nous favorisons ainsi l’élaboration de solutions novatrices qui préviennent les problèmes. Avez-vous identifié des choses à ne pas faire (des tests, des traitements ou des interventions inutiles) susceptibles de nuire aux patients? La meilleure question serait peut-être : « Avez-vous déjà songé à certaines des consignes ci-dessous? »

  1. N’insérez pas ou ne laissez pas en place une sonde urinaire sans indication acceptable.
  2. N’administrez pas de benzodiazépine pour traiter les symptômes du délire.
  3. N’utilisez pas d’emblée des moyens de contention physique chez les patients dans un état critique pour prévenir l’extubation ou le retrait de sondes, de cathéters ou de tubes.
  4. N’essayez pas à répétition d’établir un accès intraveineux lorsque la vie du patient est en danger si un accès intraosseux est disponible.
  5. Ne prolongez pas l’utilisation de cathéters veineux centraux et de cathéters centraux insérés par voie périphérique sans réévaluation quotidienne.

Plusieurs références appuient chacune des cinq consignes de cette liste.

La différence est ténue entre les pratiques courantes pour les patients pour qui les indications sont légitimes et pour qui il n’y a pas d’indication légitime. « Choisir avec soin », c’est reconnaître cette différence.

Application à la pratique

Le personnel infirmier en soins intensifs comprend l’importance d’évaluations systématiques de la tête aux pieds dans les USI. Nous reconnaissons également l’importance d’effectuer des réévaluations chaque jour, heure et minute pour assurer l’efficacité de la prise en charge des patients. La culture est en train d’évoluer dans le sens de « moins, c’est plus », et les stratégies qui privilégient les interventions non invasives et non pharmaceutiques sont essentielles à notre réussite. Mais comment appliquer ces nouvelles recommandations à notre pratique?

Commençons par regarder de plus près deux de ces cinq recommandations. Les numéros 1 et 5 concernent des sondes et des cathéters invasifs, les dangers associés à leur utilisation prolongée et l’importance d’évaluations et de réévaluations quotidiennes pour en vérifier la nécessité. L’utilisation prolongée des sondes urinaires peut entraîner une infection urinaire, et celle des cathéters veineux centraux et des cathéters centraux insérés par voie périphérique peut causer des infections de la circulation sanguine. Ces infections, lorsqu’elles adviennent, nuisent à la santé des patients.

Regardons maintenant comment et quand appliquer ces recommandations. Les visites quotidiennes et le transfert des soins lors des changements de quarts nous offrent des occasions d’amorcer la conversation, mais que pouvons-nous faire de plus? On pourrait suggérer de mettre en place des systèmes de rappel, des regroupements pour parler de la sécurité et des instructions d’arrêt. En substance, ces deux recommandations nous rappellent que la différence est ténue entre les pratiques courantes avec les patients pour qui les indications sont légitimes et pour qui il n’y a pas d’indication légitime. « Choisir avec soin », c’est reconnaître cette différence.

Que pouvez-vous faire?

  1. Télécharger Plongez dans la surutilisation hospitalière, une trousse de départ pour réduire les examens et traitements inutiles.
  2. Étudier les diverses trousses élaborées par des cliniciens qui ont appliqué avec succès les recommandations dans leurs milieux de travail spécifiques.
  3. Lancer la conversation dans votre USI.

Pour plus de renseignements, consultez :

Listes Choisir avec soin à l’intention du personnel infirmier
Vous trouverez sur cette page Web de l’AIIC les premières listes de recommandations qui ne sont pas destinées aux médecins, mais qui portent spécialement sur les soins infirmiers généraux et intensifs, ainsi que sur les soins infirmiers en gérontologie et en prévention et en contrôle des infections.

Association canadienne des infirmières et infirmiers en soins intensifs, Education/Certification/Resources (en anglais seulement)
De l’information sur la certification en soins infirmiers intensifs, les programmes de sciences infirmières au Canada et la préparation de résumés de présentations à des conférences, entre autres.

Choisir avec soin
Listes des interventions et traitements à éviter en soins infirmiers généraux et intensifs, ainsi qu’en soins infirmiers en gérontologie et en prévention et en contrôle des infections, avec aussi d’autres ressources.

Basil Evan, inf. aut., B.A., B.Sc.inf., est responsable de la qualité pour le programme de soins critiques de Soins communs, Office régional de la santé de Winnipeg.

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