févr. 08, 2021
Par Glenda Moore , Leta Philp , Rhonda Roedler , Dr. Julie McKeen , Dr. Karmon Helmle

Améliorer les soins aux patients atteints du diabète dans les hôpitaux de l’Alberta — Deuxième partie

istockphoto.com/monkeybusinessimagesLes hauts dirigeants ont rempli un rôle essentiel en appuyant et en encourageant leurs équipes et en facilitant une modification réussie et durable des pratiques. Ils se sont assurés que le projet avait été discuté en profondeur et que tous les membres de l’équipe étaient conscients des efforts nécessaires pour mener l’initiative à bien.

Messages à retenir

  • Commune dans les hôpitaux, l’hyperglycémie augmente le risque de complications pour les patients diabétiques. Les patients ont dit vouloir que les pratiques évoluent.
  • Le passage à l’insulinothérapie basale-bolus constituait un changement de pratique ambitieux, car l’emploi des échelles d’insuline à injection sous-cutanée, établi depuis longtemps, était profondément ancré dans la pratique.
  • Si cette mise en œuvre a été une réussite, c’est grâce à une solide stratégie de transfert des connaissances qui incluait des partenariats avec des adopteurs précoces, des ressources normalisées, des données d’audit et de rétroaction pour appuyer la modification des pratiques et, dans chaque établissement, le repérage des obstacles et des appuis, des champions dans les différentes disciplines pour apporter la formation et le soutien entre pairs et un parrain ou une marraine au sein de la direction pour soutenir l’équipe.

Alberta Health Services (AHS) est un système de santé provincial qui compte 98 hôpitaux ruraux et urbains de soins actifs et un total de 8 483 lits. Au cours des cinq dernières années, la plupart de ces hôpitaux ont participé à une initiative provinciale menée par le Diabetes, Obesity and Nutrition Strategic Clinical Network (DON SCN) pour améliorer la gestion du diabète chez leurs patients diabétiques. Cette initiative à volets multiples a été présentée sur le site Web d’infirmière canadienne le 20 avril 2020.

Le problème

  • Dans les hôpitaux albertains, un patient sur cinq est atteint du diabète de type 1 ou de type 2.
  • Plus de 30 % des glycémies mesurées dans les hôpitaux albertains en 2014 étaient au-dessus du taux cible de 5 à 10 mmol/L (pour la majorité des patients).
  • Une glycémie élevée augmente le risque de complications (infection postopératoire, pneumonie, acidocétose diabétique et hospitalisation prolongée, par exemple).

L’initiative provinciale

Les soins pour le diabète à l’hôpital sont complexes. Pour les modifier, il faut une approche d’amélioration de la qualité multidisciplinaire, à volets multiples et à l’échelle du système. L’initiative de DON SCN pour la gestion du diabète chez les patients hospitalisés comportait plusieurs éléments : le remplacement des échelles d’insuline à injection sous-cutanée par l’insulinothérapie basale-bolus employées habituellement, des lignes directrices pour une gestion sûre du traitement par pompe à insuline, une gestion sûre de l’acidocétose diabétique, un soutien nutritionnel spécifique au diabète, la modification du formulaire d’ordonnance et des modalités de prescription pour l’insuline, une politique de gestion de la glycémie avec des procédures pour l’hypoglycémie et l’hyperglycémie et des lignes directrices pour la prise en charge du diabète en période périopératoire.

Enquête : les patients diabétiques insatisfaits

À l’étape préliminaire, le réseau DON SCN devait déterminer comment les patients diabétiques voyaient leurs soins à l’hôpital. On a envoyé un questionnaire à plus de 2 800 patients diabétiques qui avaient reçu leur congé de l’un ou l’autre des hôpitaux de la province en juin 2014; 672 patients (26 %) ont rempli le questionnaire et commenté leur expérience. Le réseau DON SCN a appris que les patients diabétiques étaient moins satisfaits que les autres des soins reçus à l’hôpital et qu’ils demandaient une meilleure gestion des médicaments et de la glycémie. Cette enquête a orienté l’élaboration de l’initiative provinciale.

Éléments clés pour une mise en œuvre réussie de l’insulinothérapie basale-bolus

Le passage à l’insulinothérapie basale-bolus constituait un changement de pratique ambitieux, car l’emploi des échelles d’insuline à injection sous-cutanée, établi depuis longtemps, était profondément ancré dans la pratique. Voici huit facteurs qui ont contribué à la réussite de cette initiative.

Les membres de l’équipe clinique de ces établissements ont aussi aidé à créer du matériel de formation complémentaire (en anglais) pour les prescripteurs et pour le personnel infirmier.

1. Commencer par une stratégie de transfert des connaissances

En collaboration avec des experts en transfert des connaissances, l’équipe du réseau DON SCN a élaboré une stratégie de mise en œuvre fondée sur des données probantes. Le transfert des connaissances est la discipline qui s’intéresse à la mise en application de la recherche dans la pratique, processus qui réduit l’écart entre ce que l’on sait et ce que l’on fait. Pour préparer sa stratégie, le réseau DON SCN s’est servi des enseignements tirés d’initiatives antérieures visant la mise en œuvre l’insulinothérapie basale-bolus dans la province et d’une analyse électronique des obstacles et des appuis à l’échelle nationale.

Cette approche de transfert des connaissances a aidé à l’élaboration d’une stratégie provinciale itérative pour la mise en œuvre de l’insulinothérapie basale-bolus. Les établissements qui avaient adopté précocement cette approche ont participé à l’élaboration et à la révision des jeux d’ordonnances pour l’insulinothérapie bolus-basale, à la création de matériel de formation, au repérage des obstacles et des appuis en ce qui concerne la modification des pratiques et à l’élaboration d’outils spécifiques pour surmonter les obstacles identifiés.

2. Concevoir des ressources normalisées

Un groupe de travail constitué d’experts en contenu de diverses disciplines (prescripteurs, pharmaciens et personnel infirmier) et de toute la province a élaboré un jeu d’ordonnances provincial pour l’insulinothérapie basale-bolus (en formats électronique et papier) en s’appuyant sur les meilleures preuves disponibles. Du personnel de première ligne et des équipes multidisciplinaires dans les établissements qui avaient adopté précocement cette approche ont testé et révisé le jeu d’ordonnances et les formulaires connexes et se sont prononcés sur leur clarté et leur convivialité. Les données ont attesté de l’innocuité et de l’efficacité des jeux d’ordonnances. Les membres de l’équipe clinique de ces établissements ont aussi aidé à créer du matériel de formation complémentaire (en anglais) pour les prescripteurs et pour le personnel infirmier. On a élaboré un ensemble de politiques en matière de gestion de la glycémie dans le but de favoriser l’identification et la gestion de l’hyperglycémie et de l’hypoglycémie et de promouvoir l’utilisation de l’insulinothérapie basale-bolus.

3. Identifier les adopteurs précoces et travailler en partenariat avec ces établissements

L’équipe du réseau DON SCN a travaillé en partenariat et en collaboration avec plusieurs établissements albertains qui se définissaient comme des adopteurs précoces pour appuyer la mise en œuvre dans différents établissements, élaborer ensemble des outils et du matériel et affiner la stratégie provinciale de mise en œuvre et de durabilité. Parmi les adopteurs précoces, il y avait un programme d’hospitalistes dans quatre grands hôpitaux universitaires urbains, trois hôpitaux de banlieue de taille moyenne et deux petits hôpitaux ruraux répartis dans quatre zones de santé et deux autorités sanitaires.

Infirmière autorisée et conseillère en sécurité du patient et qualité dans un établissement parmi les premiers à adopter cette approche, Joy est revenue sur la mise en œuvre dans son établissement : « Nous voulions être sûrs de réussir la mise en œuvre. Il était important de ne pas sous-estimer les incidences de ce changement sur l’ensemble du système. Il fallait absolument mobiliser toutes les disciplines; il fallait aussi des champions dans les différents établissements pour assurer la formation par les pairs et résoudre les problèmes qui survenaient. Avoir des infirmières et infirmiers qui s’investissaient dans la formation du personnel, initialement et par la suite, ainsi qu’un champion solide dans le corps médical et une haute direction qui faisait montre de leadership et présentait ce changement de pratique a aidé à fixer le cap stratégique pour ce vaste changement et s’est avéré précieux.

4. Identifier un haut dirigeant (parrain ou marraine au sein de la direction) pour appuyer les champions dans les établissements

Les hauts dirigeants ont rempli un rôle essentiel en appuyant et en encourageant leurs équipes et en facilitant une modification réussie et durable des pratiques. Ils se sont assurés que le projet avait été discuté en profondeur et que tous les membres de l’équipe étaient conscients des efforts nécessaires pour mener l’initiative à bien. Leurs équipes étaient donc préparées pour les trois étapes du processus (pré-mise en œuvre, mise en œuvre et post-mise en œuvre) et avaient toutes les ressources nécessaires.

5. Évaluer l’état de préparation au changement

En s’appuyant sur une évaluation de l’état de préparation, les équipes ou les leaders des établissements adopteurs précoces ont fait de ce projet de mise en œuvre une priorité dans leur établissement et jaugé la détermination de l’équipe à y participer. Pendant qu’elles étudiaient leur état de préparation, les équipes pouvaient appliquer les principes de gestion du changement (sensibilisation, par exemple) pour mobiliser les intervenants locaux si l’évaluation soulevait des préoccupations.

6. Identifier des champions de différentes disciplines dans les établissements pour assurer le soutien et la formation par les pairs

On a invité les établissements à former des équipes multidisciplinaires chargées de mettre en œuvre le changement de pratique, comprenant des champions d’établissement (personnel infirmier, pharmaciens et médecins) qui étaient des leaders d’opinion dans leur milieu. Toutes les équipes locales ont participé aux activités préliminaires, y compris une séance de formation des formateurs menée par l’équipe provinciale. Lors de cette séance, ils ont passé en revue les données de base locales, les lignes directrices et les données probantes à l’appui de l’insulinothérapie basale-bolus, l’expérience de spécialistes et d’établissements ayant déjà adopté cette approche et les ressources et protocoles disponibles. Ils ont en outre identifié les obstacles et appuis spécifiques dans leur établissement ainsi que les outils fondés sur les données probantes à leur disposition pour surmonter chaque obstacle. Les champions d’établissement ont tiré de cette séance de formation des formateurs le savoir-faire et l’assurance dont ils avaient besoin pour animer des activités de formation, dont les formations par les pairs, dans leur établissement.

7. Évaluer les obstacles et les appuis locaux

L’équipe provinciale a apporté son soutien aux établissements pour identifier les obstacles et appuis perçus et trouver comment surmonter chacun des obstacles repérés. Ces obstacles spécifiques à l’établissement ont été ajoutés à la liste des obstacles communs identifiés dans le cadre d’initiatives similaires menées antérieurement dans la province, d’une analyse environnementale nationale et dans la documentation.

Au moyen d’un cadre fondé sur les données probantes et avec le soutien de spécialistes du transfert des connaissances, on a associé à chacun des obstacles des stratégies possibles pour le surmonter. Des cycles de Planification-Exécution-Étude-Action (PEEA) ont été lancés pour les nouveaux obstacles, et ils ont guidé l’élaboration et la révision conjointes des outils. On a ensuite mis ces outils à la disposition de tous les établissements pour qu’ils les utilisent et les diffusent sur un site Web comportant des liens vers des ressources.

Il était essentiel de trouver comment surmonter les obstacles spécifiques aux établissements ou aux unités. Par exemple, il serait probablement inutile d’apprendre à quelqu’un qui ne croit pas dans le changement de pratique comment utiliser un jeu d’ordonnances. Dans une telle situation, une formation par les pairs sur les données probantes qui montrent pourquoi l’insulinothérapie basale-bolus est une pratique exemplaire serait sans doute plus efficace.

8. Collecter et étudier des données

Selon les spécialistes du transfert des connaissances, il est bon de s’appuyer sur le retour d’information des audits pour mettre en œuvre le changement de pratiques et en assurer le maintien. Les établissements adopteurs précoces ont collecté des données de base obtenues lors d’audits (ils ont repéré les lacunes dans les soins et renforcé la mobilisation initiale), puis ont recueilli des données supplémentaires au cours des 18 mois qui ont suivi la mise en œuvre. On a entré les données dans un tableau de bord auquel ont accédé les membres des équipes de mise en œuvre locales (cadres, personnel infirmier, médecins, pharmaciens et professionnels connexes). L’équipe du réseau DON SCN a préparé des infographies que les champions des établissements transmettraient à leurs collègues de première ligne, aux cadres et aux patients. On s’est servi de l’analyse des données pour ces 18 mois pour célébrer les réussites et repérer d’éventuelles régressions dans la pratique.

Résultats

Les données d’audit de l’ensemble des adopteurs précoces ont montré le passage réussi à l’insulinothérapie basale-bolus au cours des 18 mois et son utilisation continue. À l’échelle de la province, la prescription d’insulinothérapie basale-bolus est maintenant 2,4 fois plus importante, et on observe une réduction significative des cas d’hyperglycémie et un nombre stable de cas d’hypoglycémie, sans augmentation. Dans l’un des programmes, on a pu démontrer, en utilisant les dossiers de santé électronique, une réduction significative de la durée des hospitalisations.

Une enquête réalisée auprès des adopteurs précoces après la mise en œuvre a montré que les établissements étaient dans l’ensemble satisfaits de l’expérience. Les réponses indiquaient que 97 % des participants des diverses disciplines étaient « très satisfaits ou satisfaits » de la stratégie de mise en œuvre et du processus. Ils étaient 81 % à dire que l’insulinothérapie basale-bolus est « très facile ou facile à utiliser », résultat remarquable quand on sait qu’en majorité, les répondants fournisseurs de soins n’étaient pas spécialisés dans la gestion du diabète. Enfin, 95 % des répondants ont rapporté que leur établissement utilisait fréquemment ou toujours l’insulinothérapie basale-bolus.

Les enseignements tirés de l’expérience des adopteurs précoces sont diffusés dans toute la province. Aujourd’hui, plus de 75 % des 98 établissements de soins actifs en Alberta pratiquent l’insulinothérapie basale-bolus, ce qui montre bien la réussite de la stratégie de mise en œuvre.

Résumé

La mise en œuvre de l’insulinothérapie basale-bolus pour remplacer les échelles d’insuline à injection sous-cutanée, dont l’emploi était répandu, constituait un changement de pratique complexe. Il n’était pas suffisant de fournir un jeu d’ordonnances et de la formation. Il fallait mobiliser les experts en la matière, les patients, les fournisseurs de soins de première ligne des différentes disciplines concernées et les administrateurs de toute la province pour appuyer ce changement de pratique. La politique provinciale pour la gestion de la glycémie, qui préconisait l’utilisation de l’insulinothérapie basale-bolus et avait été élaborée dans le cadre de l’initiative provinciale à volets multiples, a contribué à l’adoption de l’insulinothérapie basale-bolus au-delà des établissements adopteurs précoces.

On continue de s’appuyer sur les enseignements tirés de cette initiative pour mettre en œuvre l’insulinothérapie basale-bolus ainsi que d’autres éléments de l’initiative provinciale en Alberta. Ces enseignements sont hautement généralisables et peuvent servir de feuille de route pour d’autres initiatives de modification des pratiques.

Glenda Moore, inf. aut., B. Sc. inf. est consultante principale, AHS Diabetes, Obesity and Nutrition Strategic Clinical Network™ et a été chef de projet, Provincial Diabetes Inpatient Initiative.

Leta Philp, inf. aut., B. Sc. inf., CDE, est directrice de la Pratique clinique, Provincial Diabetes Inpatient Initiative, AHS Diabetes, Obesity and Nutrition Strategic Clinical Network™.

Rhonda Roedler, B. Sc. Pharm., Pharm. D., CDE, est directrice de la Pratique clinique, AHS Provincial Pharmacy. Elle siège également au comité central du Diabetes, Obesity and Nutrition Strategic Clinical Network™ et elle est représentante pharmacienne, Provincial Diabetes Inpatient Initiative.

Julie McKeen, médecin, FRCPC, endocrinologie et métabolisme, est professeure adjointe d’enseignement clinique, Université de Calgary, et directrice médicale, Calgary Zone Diabetes Centre. Elle siège également au comité central du Diabetes, Obesity and Nutrition Strategic Clinical Network™ et est médecin responsable, Provincial Diabetes Inpatient Initiative.

Karmon Helmle, médecin, M. Sc., FRCPC, endocrinologie et métabolisme, est professeure adjointe d’enseignement clinique, Université de Calgary. Elle est représentante médecin, Diabetes Obesity & Nutrition Strategic Clinical Network™, Provincial Diabetes Inpatient Initiative.

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