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https://www.canadian-nurse.com/blogs/cn-content/2019/09/16/application-of-the-nursing-process-in-a-complex-he

Sep 16, 2019, Par: Heather Ead

L’acuité des soins aux patients en milieu hospitalier a considérablement augmenté ces dix dernières années. Pour le personnel infirmier en unité de soins intensifs médicaux ou chirurgicaux, il est parfois difficile de répondre à la demande en matière d’évaluations et de soins postopératoires, qui s’ajoute aux difficultés courantes comme le grand âge, l’obésité et les maladies concomitantes. La femme de 79 ans dont on vient de réparer la fracture de la hanche n’est pas juste une patiente « hanche » : c’est peut-être aussi une personne atteinte de diabète, d’ostéoporose, d’hypertension, de trouble de l’usage de l’alcool, d’asthme, d’apnée obstructive du sommeil ou d’un début de démence. Dans cet article, nous décrivons comment la démarche de soins doit être intégrée aux soins aux patients pour garantir des résultats optimaux pour ceux qui ont des besoins aigus et complexes.

La démarche de soins est présentée aux étudiantes et étudiants en sciences infirmières pendant leur formation. C’est une approche par étapes pour évaluer et soigner les patients. Cet outil est destiné aux professionnels des soins infirmiers, qu’ils soient étudiants ou qu’ils exercent, pour les aider à maintenir une prise en charge cohérente et stratégique dans les soins aux patients. Les étapes de la démarche de soins sont l’évaluation initiale, le diagnostic infirmier, la planification, l’intervention et la réévaluation. Ces cinq étapes sont utilisées de façon cyclique et répétitive pendant les soins. La séquence doit être suivie du début à la fin pour s’assurer que les besoins du patient sont satisfaits (Morris, 2006).

Étape 1 – Évaluation initiale

À la première étape de la démarche de soins, l’infirmière ou infirmier collecte de l’information en procédant à une évaluation initiale détaillée du patient. Cette étape peut être considérée comme la plus importante de la séquence, car elle détermine l’orientation des soins en fonction de la réaction du patient à une intervention chirurgicale, à une anesthésie ou à des besoins physiologiques accrus et en fonction de la façon dont il compense. Les éléments d’une évaluation initiale postopératoire comprennent entre autres la vérification des signes vitaux, la cotation de la douleur, l’écoute des bruits respiratoires et le contrôle de l’apport de liquides et du débit urinaire, du niveau de conscience et du site opératoire (voir Liste 1 ci-dessous).

Étape 2 – Diagnostic

En fonction de l’examen, l’infirmière ou infirmier formule ensuite un diagnostic infirmier. Ainsi, si l’examen montre la présence de tachycardie, de tachypnée, une cotation de la douleur de 8/10 et une réticence à bouger, le personnel infirmier pourra diagnostiquer la présence de douleur. L’évaluation consiste entre autres à déterminer le type de douleur et sa source. Si le patient a été opéré pour réparer une fracture de la hanche, par exemple, la douleur pourra être localisée, aiguë et de nature postopératoire, contrairement à celle causée par des complications comme le syndrome des loges, la thrombose veineuse profonde ou le syndrome de la douleur chronique. L’arrêt d’un diagnostic conduit ensuite à la troisième étape de la démarche de soins : la planification.

Étape 3 – Planification

À la troisième étape, l’infirmière ou infirmier planifie le traitement du problème identifié. Avec un diagnostic de douleur, le personnel infirmier peut élaborer un plan pour recourir à des interventions pharmacologiques et autres, selon les besoins. Il fera participer le patient, sa famille ou les deux, selon la situation, à la sélection des interventions pour s’assurer d’avoir leur consentement. Pour faire participer le patient, on pourra aussi lui enseigner des stratégies pour prévenir et contrôler la douleur postopératoire.

Étape 4 – Intervention

La quatrième étape est le passage à l’action conformément au plan. Cette étape inclut la mise en application du plan et la documentation des soins fournis.

Étape 5 – Réévaluation

Pour la cinquième étape, l’infirmière ou infirmer évalue dans quelle mesure les interventions infirmières ont été efficaces pour répondre au diagnostic. Pour réaliser cette réévaluation, le personnel infirmier détermine si certains paramètres, comme la cotation de la douleur et les signes vitaux, se situent dans des limites prédéfinies. La réévaluation est l’étape finale de la démarche de soins infirmiers et ramène en même temps le personnel infirmier à la première étape, soit l’évaluation initiale.

Généralement parlant, la démarche de soins infirmiers constitue un cadre utile qui incite à la pensée critique, à l’évaluation continue et à la réévaluation de l’état du patient. C’est particulièrement important quand, dans le cadre de la réévaluation, on a repéré des signaux d’alarme pouvant évoquer le début de complications postopératoires ou autres. En orthopédie, une douleur non résolue ou qui empire annonce souvent une mauvaise circulation, qui peut être liée au traumatisme (blessure à haute vitesse entraînant le syndrome des loges, par exemple) ou au traitement (pansement qui bloque la circulation ou anticoagulation qui cause une hémorragie interne).

La Liste 1 (ci-dessous) montre l’utilité de la première étape de la démarche de soins; une évaluation initiale détaillée peut contribuer à assurer une intervention rapide et à désamorcer les problèmes cliniques tout en évitant les complications causées par l’attente ou le non-traitement.

Des signes vitaux exacts sont essentiels

L’un des éléments les plus importants de l’évaluation initiale est l’obtention de signes vitaux exacts. Sont inclus la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle, le taux de saturation en oxygène et la cotation de la douleur. Selon les établissements de soins chirurgicaux aigus, le protocole n’est pas le même pour la fréquence à laquelle on évalue les signes vitaux (Zeitz, 2003). À Trillium Health Partners, à Mississauga (Ontario), on utilise des ensembles de modèles d’ordonnances pour guider le personnel infirmier pour des traitements comme les soins des plaies, les médicaments, le suivi des résultats d’analyses et les signes vitaux. Tous les deux ans, ces ensembles de modèles sont examinés et mis à jour. À cette fin, on s’assure généralement que les démarches actuelles satisfont aux normes de soins et pratiques exemplaires. Dans le cadre de cette révision biennale, on procède à un examen de la littérature et à des enquêtes dans les sites externes. Récemment, on a ainsi vérifié que les ensembles de modèles d’ordonnances étaient à jour en ce qui a trait à la fréquence à laquelle le personnel infirmier devait prendre les signes vitaux en soins postopératoires.

Grands thèmes

Quelques grands thèmes émergent d’un examen de la littérature. On remarque que la collecte des signes vitaux inclut généralement une prise toutes les heures pendant les quatre premières heures, puis une réduction de la fréquence à une fois toutes les quatre heures. Malgré quelques variations tant dans la littérature que dans les sites externes, la fréquence la plus communément observée pour le suivi postopératoire des signes vitaux était toutes les quatre heures (Zeitz et McCutheon, 2002). Néanmoins, un autre thème identifié était le manque de recherches pour établir des normes claires quant à la fréquence de l’obtention des signes vitaux. Ce second thème fait ressortir l’importance de la démarche de soins et de la pensée critique pour faciliter l’identification précoce des inquiétudes concernant l’état de santé du patient. L’intégration de la démarche de soins infirmiers dans les soins contribue à une prise en charge et une stratégie globales et peut réduire les interventions tardives et le non-traitement ainsi que les séquelles néfastes qui peuvent y être associées. Le personnel infirmier a un rôle important à jouer dans l’élaboration des politiques et des procédures; sa contribution soutient les politiques et est dans la lignée d’une prise en charge systématique et globale telle que reconnue dans la démarche de soins infirmiers (Zeitz et McCutheon, 2002).

Ni un examen de la littérature ni les associations ou instances dirigeantes de la profession infirmière ne donnent de directives spécifiques sur une pratique exemplaire quant à la fréquence de l’obtention de signes vitaux. L’Academy of Medical-Surgical Nurses reconnaît ces variations dans les procédures concernant la prise des signes vitaux, de toutes les 15 minutes pendant la première heure à toutes les quatre heures une fois que le patient est stable (AMSN, 2019). Comme avec la démarche de soins, un processus cyclique, il faut revenir au patient et appliquer cette démarche pour déterminer ses besoins actuels. La vérification des signes vitaux est une évaluation simple et rapide que le personnel infirmier effectue dans le cadre d’une évaluation initiale détaillée. Une stratégie proactive de soins et l’utilisation de la démarche de soins peuvent permettre de repérer rapidement les complications et de prévenir l’échec des secours, ainsi que les séquelles néfastes qui y sont associées (Watkins, Whisman et Booker, 2015).

Si les politiques de l’organisation prescrivent la fréquence de la vérification des signes vitaux, le personnel infirmier pourra devoir les vérifier à d’autres moments aussi, comme avant d’administrer des médicaments pour le cœur ou des analgésiques complémentaires. La prise régulière des signes vitaux est une étape essentielle de la démarche de soins qui permet de cerner des tendances et des schémas. Elle peut être utile pour l’identification précoce de complications comme un état de choc circulatoire ou une infection, ou encore un problème cardiaque comme une fibrillation atriale ou une embolie pulmonaire.

Un outil très précieux

Si les cinq étapes de la démarche de soins peuvent venir naturellement au personnel infirmier chevronné, il faut éviter toute complaisance. Tous les infirmiers et infirmières doivent s’assurer que cette démarche par étapes est partie intégrante de leur pratique. Même si les routines postopératoires semblent parfois répétitives, chaque patient se présente et réagit de façon unique à une opération chirurgicale. La démarche de soins est un outil précieux qui nous aide à ne pas perdre de vue ce fait capital. Son application contribue à des soins de grande qualité pour les patients et aide les infirmières et infirmiers à ne pas tomber dans le piège d’une démarche réactive, centrée sur des tâches.

Dans le milieu stressant des soins de santé aigus, avec les facteurs humains, la surcharge mentale, les interruptions et les distractions, il y a un risque de lacunes dans la connaissance de la situation. La démarche de soins peut nous aider à rester vigilants dans notre souci de la sécurité du patient et des résultats optimaux dans les soins (Ead, 2015). Nous voyons un recours à la technologie pour faciliter la détection précoce et la communication des complications cliniques. Certains outils de documentation électronique permettent d’entrer les données de l’examen du patient pour obtenir un score calculé, ce qui déclenche les mesures qui conviennent à la gravité du score. Par exemple, si on entre un pouls, une pression artérielle et un niveau de conscience faibles, le score calculé indiquera qu’il est nécessaire de communiquer avec le médecin, l’équipe médicale d’urgence ou les deux. Ces systèmes d’alerte précoce vont dans le même sens que la démarche de soins et contribuent à l’excellence des soins aux patients.

Le personnel infirmier collabore avec de nombreuses disciplines des soins de santé et fait office de protecteur du bien-être des patients. La durée des hospitalisations ne cessant de diminuer alors que notre population vieillit et devient plus complexe à soigner, il est essentiel que les infirmières et infirmiers préservent les principes de base enseignés au collège et à l’université. Si les recherches n’offrent pas de conseils clairs sur la fréquence optimale pour la surveillance des signes vitaux en phase postopératoire, la démarche de soins est claire : il faut procéder continuellement à l’examen, la planification, la mise en application et la réévaluation de l’état du patient.

Prenez un instant pour réfléchir aux difficultés que vous devez surmonter dans les soins aux patients et à la place qu’occupent certains instruments à votre disposition : les politiques, les procédures et les ensembles de modèles d’ordonnances. Si vous y repérez une lacune, utilisez la démarche de soins pour demander un examen de la situation afin de vous assurer que les protocoles de soins sont à jour dans votre établissement clinique (Zeitz et McCutheon, 2002). Le personnel infirmier doit continuer à user de son influence pour fixer des normes de soins exigeantes afin que ceux de nos patients qui reçoivent des soins chirurgicaux complexes aient accès aux meilleurs soins possible.

Liste 1 - Description des étapes de la démarche de soins

• Évaluation initiale
  • Température
  • Pouls
  • Fréquence et effort respiratoires
  • Saturation en O₂
  • Pression artérielle
  • Niveau de conscience
  • Débit urinaire
  • Sensations et contrôle moteur (par exemple, score de Bromage)
  • Cotation de la douleur
  • Apparence de la peau (par ex. signes d’hypoxémie, de rétention d’eau, d’ulcères de pression, etc.)
• Diagnostic
  • Le diagnostic repose sur l’examen
• Planification
  • Élaboration d’un plan de soins
• Intervention
  • Application des politiques et procédures pertinentes, par ex. alerte de l’équipe médicale d’urgence en fonction des critères de cotation utilisés lors de l’évaluation initiale, pour qu’elle intervienne le cas échéant
• Réévaluation
  • Réévaluation des données initiales collectées lors de l’étape 1; comment les interventions ont-elles permis de répondre au diagnostic infirmier?

Références

Academy of Medical-Surgical Nurses (ASMN). Question: What are the standards and frequency recommendations for taking “routine” and “post-operative” vital signs?, 2019

Ead, H. Change fatigue in healthcare professionals: An issue of workload or human factors engineering? Journal of Perianesthesia Nursing, 30, 2015, p. 504–515.

Morris, K. Using the decision-making process. Ohio Nurses Review, 6, 2006, p. 22–23.

Watkins, T., Whisman, L., & Booker, P. Nursing assessment of continuous vital sign surveillance to improve patient safety on the medical/surgical unit. Journal of Clinical Nursing, 25,2015, p. 278–281.

Zeitz, K. Nursing observations during the first 24 hours after a surgical procedure: What do we do? Journal of Clinical Nursing, 14,2003, p. 334–343.

Zeitz, K., & McCutheon, H. Policies that drive nursing practice of postoperative observations. International Journal of Nursing Studies, 39, 2002, p. 831–839.

Heather Ead, inf. aut., M. Sc. inf., est formatrice clinique, Trillium Health Partners, Mississauga (Ontario).