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L’outil améliore le processus de réflexion et de prise de décision clinique lors de la découverte de résultats anormaux

Par Jason Cohen
29 avril 2024

Le stress et l’anxiété que les étudiants en sciences infirmières ressentent en milieu clinique peuvent inhiber leur capacité de réflexion critique (Aloufi, Jarden, Gerdtz et Kapp, 2021; Marques da Rocha et coll., 2023). Chez les étudiants qui en sont à leur premier ou deuxième stage clinique, j’ai souvent observé une sorte de frigidité dans la réflexion et la prise de mesures lorsqu’ils sont confrontés à des résultats d’évaluation nouveaux ou inattendus.

En 2009, j’ai élaboré l’acronyme TIMPIR (voir la figure ci-dessous) comme outil de mobilisation des étudiants en sciences infirmières dans leur prise en charge initiale des résultats anormaux des patients. L’objectif de l’acronyme TIMPIR est d’orienter la collecte et l’analyse des données initiales et la collaboration interprofessionnelle en réaction à l’identification de toute donnée anormale. L’utilisation de l’acronyme TIMPIR est également utile pour recueillir des données essentielles à l’utilisation d’outils ou de cadres de prise de décision clinique plus approfondis.

Figure : L’acronyme TIMPIR

Le stress chez les étudiants en milieu clinique

Il est courant que les étudiants en sciences infirmières éprouvent du stress dans la pratique clinique, et ce stress nuit à leur apprentissage et à leur rendement (Aloufi et coll., 2021). Les personnes anxieuses présentent un moins bon fonctionnement cognitif dans la mesure où elles ont tendance à utiliser des niveaux inférieurs de rationalité et d’intuition lorsqu’elles prennent des décisions (Marques da Rocha et coll., 2023). L’anxiété compromet la capacité à avoir recours à des stratégies fondées sur l’effort, car la personne a détourné une grande partie de son énergie mentale vers des processus influencés par l’anxiété, comme l’inquiétude (Marques da Rocha et coll., 2023).

Par conséquent, bien qu’il soit idéal pour les étudiants en sciences infirmières d’appliquer un cadre de prise de décision dans leur pratique clinique, le stress et l’anxiété peuvent nuire au fonctionnement cognitif complexe associé à l’utilisation de ces cadres.

Une démarche simple dans la prise en charge initiale des résultats anormaux

Le Safe Care Framework (cadre de soins sûrs) est un exemple d’outil approfondi de prise de décision clinique qui peut aider les étudiants à prévoir et à gérer les changements dans l’état de leurs patients (Hundial, 2020). Ce cadre comprend 26 questions directrices, une cartographie conceptuelle visant à illustrer les liens entre les données recueillies afin de répondre aux questions et un outil d’établissement des priorités (Hundial, 2020).

Le problème, comme nous l’avons vu plus haut, est qu’un tel cadre pourrait être trop lourd mentalement pour l’étudiante ou l’étudiant en proie au stress ou à l’anxiété dans les premières étapes de l’intervention en présence d’un résultat anormal de l’évaluation d’une patiente ou d’un patient. Les apprenants novices ont besoin de règles et d’instructions concrètes, de directives étape par étape et d’aide pour organiser leurs connaissances, hiérarchiser l’information et distinguer les caractéristiques des situations (Persky et Robinson, 2017). Bien que le Safe Care Framework puisse fournir aux étudiants expérimentés un grand nombre de ces exigences, le nombre même d’éléments que les apprenants novices devraient prendre en compte dans ce cadre pourrait constituer une forme de surcharge d’information, ce qui diminuerait leur capacité initiale à prendre des décisions (Ledzińska et Postek, 2017).

L’acronyme TIMPIR offre aux étudiants en sciences infirmières une démarche simple pour la prise en charge initiale des résultats anormaux. Les acronymes permettent de s’assurer que tous les facteurs reconnus sont compris dans les données à analyser et qu’ils aident à hiérarchiser les besoins des patients (Lasater, 2011; Watkins, 2020). Les acronymes sont utiles pour les soins actifs, car ils améliorent la résilience aux interruptions dans la réalisation d’une tâche ou d’un processus de réflexion (Radović et Manzey, 2019).

Enfin, un acronyme permet de s’assurer que les étapes d’une tâche ou d’un processus de réflexion sont réalisées dans le bon ordre (Radović et Manzey, 2019). Les étudiants s’appuieront sur leurs pensées et actions initiales, guidées par l’acronyme TIMPIR, lorsqu’ils disposeront des ressources mentales nécessaires pour traiter les cas de manière plus approfondie, en utilisant un outil de prise de décision clinique tel que le Safe Care Framework. L’étude de cas qui suit montre comment l’acronyme TIMPIR peut être utilisé par les étudiants.

Étude de cas

Contexte

Pam est une étudiante en sciences infirmières qui en est à son premier stage en chirurgie. Le deuxième jour, elle se voit confier un patient qui a subi une proctocolectomie totale il y a six jours. Les points saillants du rapport de transfert du matin pour ce patient sont les suivants : la sonde naso-gastrique a été retirée il y a quelques heures, et un régime à base de liquides clairs suivis de textures régulières a été prescrit à ce moment-là; le taux d’hémoglobine (hgb) était de 79 g/L à 10 h hier, et les notes du chirurgien résident d’hier indiquent que la sortie est « conditionnelle à la tolérance d’un régime alimentaire régulier et d’une stomie active ». Tous les résultats de l’évaluation initiale de Pam se situent dans les paramètres normaux pour un adulte en bonne santé, à l’exception des éléments suivants : fatigue et étourdissements; tension artérielle de 105/60 mmHg; glycémie de 3,8 mmol/L; nausées modérées; diminution des bruits intestinaux dans tous les quadrants; absence de gaz ou de selles dans la stomie; et petites quantités d’urine concentrée.

Pam sait qu’un outil de prise de décision clinique tel que le Safe Care Framework peut l’aider à anticiper et à répondre aux besoins de son patient. Mais elle se sent incroyablement dépassée et ne sait pas par où commencer. Son instructrice lui demande de prendre un moment pour appliquer l’acronyme TIMPIR à chaque résultat anormal.

Commencer par l’acronyme TIMPIR

Pam aime l’acronyme TIMPIR parce qu’il est simple et va droit au but, ce qui lui permet d’entreprendre le processus de réflexion, d’agir et de travailler en collaboration interdisciplinaire dès qu’elle constate les résultats anormaux.

En répondant aux questions relatives à l’acronyme TIMPIR (ci-dessous) et en utilisant les ressources relatives à l’acronyme TIMPIR (ci-dessous), Pam réagit à l’acronyme TIMPIR pour chaque résultat anormal (voir les exemples d’intervention à l’acronyme TIMPIR ci-dessous). Rédiger une réponse TIMPIR pour chaque résultat anormal peut sembler redondant pour l’infirmière ou l’infirmier expérimenté, car les résultats anormaux sont souvent interreliés, mais reconnaître intuitivement ces liens nécessite une expérience que l’étudiante ou l’étudiant n’a pas nécessairement (Persky et Robinson, 2017).

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Déduire ces liens à l’aide d’un cadre décisionnel clinique à part entière et de processus de réflexion rationnels peut nécessiter des ressources mentales que l’étudiante ou l’étudiant débordé n’est pas en mesure de consacrer à la tâche à ce moment-là (Ledzińska et Postek, 2017). La redondance de la démarche TIMPIR permet aux étudiants d’examiner chaque résultat étape par étape, pour finalement révéler tout lien existant entre les résultats.

L’acronyme TIMPIR a permis à Pam de dresser une liste concise des résultats anormaux observés chez le patient et des causes potentielles de chacun d’entre eux, et l’a généralement incitée à réfléchir à ce qu’elle devrait faire ensuite et aux personnes avec lesquelles elle devrait collaborer pour traiter chaque résultat. En utilisant ses réponses TIMPIR, Pam est en mesure de communiquer rapidement à son instructrice une liste de résultats anormaux actuels, ses propres réflexions sur les causes et les interventions potentielles pour chacun d’entre eux, ainsi que le degré de mobilisation actuel des membres de l’équipe interdisciplinaire.

Questions relatives à l’acronyme TIMPIR

Tendance

• Quand cela a-t-il commencé?
• Quel est le niveau de référence habituel?
• La trajectoire est-elle à la hausse ou à la baisse?

Identification de la cause

• Y a-t-il un événement pertinent qui a précédé ce constat?
• Existe-t-il un diagnostic primaire ou secondaire pertinent?

Médicaments

• Y a-t-il des médicaments prescrits qui pourraient contribuer positivement ou négativement à ce problème?
• Des médicaments doivent-ils être prescrits pour prendre en charge ce problème?

Prescription et soins infirmiers primaires

• La personne prescriptrice est-elle au courant de ce problème?
• Le fournisseur de soins primaires est-il au courant de ce problème?

Intervention

• Quelles sont les interventions infirmières appropriées pour prendre en charge ce problème?
• Quelles sont les interventions potentielles ou réelles de l’équipe interdisciplinaire qui sont pertinentes pour ce problème?
• Qui doit être informé de ce constat?

Réaction

• Quel effet les interventions de l’équipe interdisciplinaire ont-elles eu sur le problème?

Ressources liées à l’acronyme TIMPIR

• Évaluation et entretien avec la patiente ou le patient
• Feuille de soins
• Antécédents de la cliente ou du client
• Dossier d’administration des médicaments
• Rapports de laboratoire et de diagnostic
• Notes de progrès interdisciplinaires

Exemples d’interventions à l’acronyme TIMPIR

Constat : Hémoglobine de 79 g/L
T : Hémoglobine de 67 g/L le premier jour postopératoire et tendance à la hausse depuis
I : Perte sanguine lors de l’intervention chirurgicale et mauvaise absorption orale
M : Les anticoagulants prescrits peuvent aggraver le saignement.
P : La personne prescriptrice a noté un taux d’hémoglobine de 71 g/L il y a quatre jours. Le fournisseur de soins infirmiers primaires est au courant de la dernière valeur selon le rapport du matin.
I : Contacter la personne prescriptrice pour une éventuelle transfusion
R : Sans objet à ce stade (S.O.)

Constat : Glycémie de 3,8 mmol/L
T : Nouveau résultat ce matin. A été supérieur à 4 mmol/L à cette heure les jours précédents.
I : Antécédents de diabète de type 2 et mauvaise absorption orale
M : Les antidiabétiques oraux prescrits peuvent aggraver le problème.
P : La personne prescriptrice n’est pas au courant du résultat du jour. Le fournisseur de soins infirmiers primaires n’est pas au courant de la découverte d’aujourd’hui.
I : Informer le fournisseur de soins infirmiers primaires, mettre en place le protocole hypoglycémique, instaurer l’absorption orale conformément aux prescriptions. Surveillez et signalez le problème à la personne prescriptrice, le cas échéant.
R : S.O.

Constat : Fatigue et étourdissements
T : En cours depuis le premier jour postopératoire et s’aggravant quotidiennement depuis
I : Perte de sang, déshydratation, faible glycémie
M : Les opioïdes et les antidiabétiques oraux prescrits peuvent aggraver le problème.
P : La personne prescriptrice a noté une faible fatigue il y a quatre jours. Le fournisseur de soins infirmiers primaires n’est pas au courant du résultat d’aujourd’hui.
I : Informer le fournisseur de soins infirmiers primaires et contacter la personne prescriptrice pour l’administration de fluides intraveineux et d’une éventuelle transfusion sanguine (voir aussi les interventions pour le problème de faible glycémie)
R : S.O.

Constat : Tension artérielle de 105/60 mmHg
T : Tension artérielle basse depuis le premier jour postopératoire et tendance à la baisse depuis
I : Déshydratation et perte sanguine
M : Les opioïdes prescrits pourraient faire baisser la tension artérielle.
P : La personne prescriptrice a noté une tension artérielle de 112/68 il y a quatre jours. Le fournisseur de soins infirmiers primaires n’est pas au courant du résultat d’aujourd’hui.
I : Informer le fournisseur de soins infirmiers primaires et contactez la personne prescriptrice pour des fluides intraveineux et une éventuelle transfusion sanguine. Entreprendre l’absorption orale selon les prescriptions.
R : S.O.

Constat : Faible nausée
T : Intermittente depuis le premier jour postopératoire
I : Diminution de la motilité intestinale (iléus paralytique)
M : Les opioïdes (prescrits) peuvent aggraver le problème. Les antiémétiques (prescrits) peuvent atténuer le problème.
P : La personne prescriptrice a été mise au courant du problème il y a quatre jours. Le fournisseur de soins infirmiers primaires n’est pas au courant du résultat d’aujourd’hui.
I : Informer le fournisseur de soins infirmiers primaires, proposer des antiémétiques, encourager la mobilité, si nécessaire.
R : S.O.

Constat : Diminution des bruits intestinaux
T : En cours depuis le premier jour postopératoire, mais s’améliore.
I : Chirurgie et mobilité réduite
M : Les opioïdes (prescrits) peuvent aggraver le problème.
P : La personne prescriptrice a été mise au courant du problème mentionné il y a quatre jours. Le fournisseur de soins infirmiers primaires n’est pas au courant du résultat d’aujourd’hui.
I : Informer le fournisseur de soins primaires, encourager l’absorption orale et la mobilité, le cas échéant.
R : S.O.

Constat : Aucune élimination par la stomie
T : En cours depuis le premier jour postopératoire
I : Chirurgie et mobilité réduite
M : Les opioïdes (prescrits) peuvent aggraver la situation.
P : La personne prescriptrice a été mise au courant du problème mentionné il y a quatre jours. Le fournisseur de soins infirmiers primaires n’est pas au courant du résultat d’aujourd’hui.
I : Informer le fournisseur de soins infirmiers primaires, encourager l’absorption orale et la mobilité si nécessaire.
R : S.O.

Constat : Concentration de l’urine
T : Il s’agit d’un nouveau problème en date d’aujourd’hui.
I : Déshydratation et faible hémoglobine (faible volume sanguin)
M : Les opioïdes (prescrits) peuvent aggraver le problème en abaissant la tension artérielle.
P : La personne prescriptrice et le fournisseur de soins infirmiers primaires ne sont pas au courant du résultat d’aujourd’hui.
I : Informer le fournisseur de soins infirmiers primaires et contacter la personne prescriptrice pour l’administration de fluides intraveineux et d’une éventuelle transfusion sanguine.
R : S.O.

Passer de l’outil TIMPIR à un cadre décisionnel clinique

Une fois que Pam, infirmière en soins primaires, et les membres concernés de l’équipe interdisciplinaire ont réagi aux résultats anormaux du patient, elle peut consacrer le temps et les ressources mentales nécessaires à l’examen approfondi du cas du patient à l’aide d’un outil complet de prise de décision clinique tel que le Safe Care Framework. Les données recueillies à l’aide de l’acronyme TIMPIR (telles que les antécédents du patient, les diagnostics, les résultats de laboratoire, les résultats de diagnostic et les médicaments) peuvent être utilisées pour commencer à répondre aux questions directrices et élaborer le schéma conceptuel associé au Safe Care Framework.

L’acronyme TIMPIR et la démarche infirmière

Une observation informelle de plusieurs cohortes d’étudiants au fil des ans laisse entrevoir la possibilité que l’acronyme TIMPIR aide les étudiants en sciences infirmières à se concentrer sur les données de base des patients et les tendances connexes, qu’il soit plus rapide à mettre en œuvre que la démarche infirmière et qu’il permette de « relier » les données.

Les commentaires informels des formateurs en soins infirmiers cliniques au fil des ans sous-entendent l’utilité de l’acronyme TIMPIR pour attirer l’attention des étudiants sur les tendances des données et le niveau de sensibilisation du membre du personnel infirmier le plus responsable et de la personne prescriptrice la plus responsable.

Par conséquent, une impression préliminaire, fondée sur des années d’observations informelles et de commentaires spontanés, est que si la démarche infirmière peut être relativement plus utile comme outil de planification à moyen et long terme, l’acronyme TIMPIR peut être plus utile dans la prise en charge immédiate des résultats anormaux des patients.

Les conséquences pour d’autres recherches

Les recherches ultérieures concernant l’acronyme TIMPIR pourraient se concentrer sur les domaines suivants :

• TIMPIR et l’efficacité des interventions des étudiants en présence de résultats anormaux
• Utilisation et efficacité différentielles de l’acronyme TIMPIR et de la démarche infirmière

Je tiens à remercier la faculté des études supérieures en sciences infirmières de l’Université d’Athabasca pour son soutien et son mentorat.

Références

Aloufi, M. A., Jarden, R. J., Gerdtz, M. F. et Kapp, S. « Reducing stress, anxiety and depression in undergraduate nursing students: Systematic review », Nurse Education Today, 102, 2021, p. 104877.

Hundial, H. « The Safe Care Framework™: A practical tool for critical thinking », Nurse Education in Practice, 48, 2020, p. 102852. doi:10.1016/j.nepr.2020.102852

Lasater, K. « Clinical judgement: The last frontier for evaluation », Nurse Education in Practice, 11(2), 2011, p. 86–92. Doi: 0.1016/j.nepr.2010.11.013

Ledzińska, M. et Postek, S. « From metaphorical information overflow and overload to real stress: Theoretical background, empirical findings, and applications », European Management Journal, 35(6), 2017, p. 785–793. doi :10.1016/j.emj.2017.07.002

Marques da Rocha, M. C., Malloy-Diniz, L. F., Romano-Silva, M. A., Joaquim, R. M., Olivieira Serpa, A. L. de, … et Marques de Miranda, D. « Decision-making styles during stressful scenarios: The role of anxiety in COVID-19 pandemic », Frontiers in Psychiatry, 14, 2023, p. 1105662. doi:10.3389/fpsyt.2023.1105662

Persky, A. M. et Robinson, J. D. « Moving from novice to expertise and its implications for instruction », American Journal of Pharmaceutical Education, 81(9), 2017, p. 72–80. doi:10.5688/ajpe6065

Radović, T. et Manzey, D. « The impact of a mnemonic acronym on learning and performing a procedural task and its resilience toward interruptions », Frontiers in Psychology, 10, 2019, p. 2522. doi:10.3389/fpsyg.2019.02522

Watkins, S. « Effective decision-making: Applying the theories to nursing practice », British Journal of Nursing, 29(2), 2020, p. 98–101. doi:10.12968/bjon.2020.29.2.98

Jason Cohen, inf. aut., M. Nurs., est professeur en soins infirmiers au Vancouver Community College.

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