avr. 01, 2009
Par Beverly Lightfoot, inf. , Ciro Panessa, inf., M.Sc.inf. , Sargent Hayden, inf. aut., BSc.inf. , Meaghan Thumath, inf., B.Sc.inf., M.Sc.PH , Irene Goldstone inf. aut. (à la retraite), BN, M.Sc. , Bernadette Pauly, inf. aut., Ph.D.

Un centre d’injection « insite » à la réduction des méfaits

Teckles Photography Inc.

Centre d’injection supervisée à Vancouver, en Colombie-Britannique, Insite constitue une réponse factuelle à la crise sanitaire et sociale dans le quartier Downtown Eastside, dans l’est du centre-ville. On a démontré que les services d’Insite augmentent le nombre de personnes dirigées vers un traitement, atténuent la propagation et la gravité des maladies à diffusion hématogène et préviennent des décès par surdose. Le centre vise notamment à améliorer la santé des utilisateurs de drogues injectables. Les infirmières y contribuent en établissant avec les clients des relations de confiance et en offrant des services de santé pour réduire les méfaits de la toxicomanie. Les auteurs décrivent la pratique infirmière à Insite et son harmonisation avec les normes professionnelles et éthiques. La réduction des méfaits concorde avec les normes reconnues établies par le College of Registered Nurses of British Columbia et l’Association des infirmières et infirmiers du Canada, et avec les lignes directrices de l’Organisation mondiale de la Santé. 

Les effets de la consommation de substances illicites posent des défis importants à la société. La dépendance à ces substances témoigne d’une interaction complexe de besoins sanitaires insatisfaits et de problèmes concomitants tels que la maladie mentale et les bouleversements culturels qui minent la cohésion sociale (Alexander, 2008). On associe l’injection imprudente de substances illicites comme l’héroïne et le crack à des pathogènes à diffusion hématogène comme le VIH et le VHC (qui cause l’hépatite C), à des infections reliées aux injections, à l’endocardite et au décès par surdose. Les personnes asservies à ces drogues risquent d’être en mauvaise santé et bénéficient de l’appui sanitaire et social des infirmières (Pauly, 2008). La réduction des méfaits est une philosophie qui permet aux infirmières de travailler avec des personnes « là où elles en sont » sans les obliger à diminuer leur consommation (International Harm Reduction Association, n.d.). Elle constitue un élément essentiel du continuum de la prévention, des soins et des traitements et fait partie intégrante de la prestation des soins en santé mentale et en toxicomanie et de la prestation de soins primaires. La consommation de drogues illicites soulève depuis longtemps des problèmes de moralité. Il n’est donc pas surprenant que l’on reproche aux méthodes de réduction des méfaits d’être contraires à l’éthique et, partant, non conformes à la pratique éthique des fournisseurs de soins de santé.

INSITE, HIER ET AUJOURD’HUI

Centre d’injection supervisée, Insite fait partie d’une réponse coordonnée à la crise sociale et sanitaire du quartier Downtown Eastside, à Vancouver. Précipitée par l’effondrement du logement social et une désinstitutionalisation massive de personnes atteintes de maladie mentale (Wood et Kerr, 2006), la crise a concentré des gens pauvres et vulnérables dans ce secteur. Conjuguée à la facilité d’approvisionnement en drogues illicites, la situation a déclenché une des pires épidémies d’infection par le VIH et le VHC du monde occidental. La prévalence du VIH varie de 17 à 30 p. cent, et celle du VHC dépasse les 90 p. cent chez ces consommateurs de drogues (Tyndall et coll., 2006).

Insite a ouvert ses portes le 22 septembre 2003 à la suite d’importants efforts d’intervenants communautaires et de professionnels des services sanitaires et sociaux pour augmenter les ressources existantes et donner accès à l’injection supervisée, sans oublier le leadership politique des trois paliers de gouvernement (Gold, 2003; Small, Palepu et Tyndall, 2006). Le fédéral a accordé à Insite une dérogation à l’article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. Le centre a de plus reçu l’appui du Service de police de Vancouver, qui a reconnu que le meilleur moyen de servir l’ordre public serait de recommander à un service de santé les consommateurs qui s’injectent en public (DeBeck et coll., 2008).

Objectifs d’Insite

  • Améliorer la santé générale des consommateurs de drogues, notamment réduire l’incidence des décès par surdose et la transmission de maladies.
  • Réduire les méfaits associés aux drogues illicites (p. ex., criminalité, aiguilles jetées, consommation en public), dont souffrent les communautés.
  • Accroître l’accès aux services sanitaires et sociaux pour les usagers de drogues injectables.
  • Réduire les coûts sociaux, judiciaires et carcéraux associés à la consommation de drogue.

Depuis l’ouverture d’Insite, plus de 25 journaux critiqués par des pairs ont documenté des résultats positifs. Milloy, Kerr, Tyndall, Montaner et Wood (2008) signalent qu’en dépit de plus de 1 000 surdoses survenues au centre, il n’y a eu aucun décès. On a pu éviter de 2 à 12 décès par année, estiment les auteurs, et on a associé le centre à des réductions des comportements à risque d’infection par le VIH (Wood, Tyndall, Montaner et Kerr, 2006). La visite hebdomadaire à Insite et les contacts avec les conseillers en toxicomanie ont accéléré l’entrée dans les programmes de désintoxication, et le recours aux services de désintoxication a augmenté de 30 p. cent, ce qui conduit à l’entrée dans des programmes de traitement plus longs et a pour résultat de réduire l’utilisation du centre (Wood et coll., 2006; Wood, Tyndall, Zhang, Montaner et Kerr, 2007). On a aussi noté des réductions du nombre d’injections en public, de seringues et de matériel jetés, mais aucune augmentation du commerce de la drogue autour du centre (Wood et coll., 2004; Wood et coll., 2006). Des clients ont déclaré s’injecter moins rapidement (80 p. cent) et le faire moins souvent à l’extérieur (71 p. cent), et les incidents d’élimination dangereuse de seringues ont diminué (56 p. cent) (Petrar et coll., 2007). Selon Bayoumi et Zaric (2008), Insite est un programme rentable qui évite des surdoses, réduit les comportements risqués associés à la transmission du VIH et augmente le nombre de personnes dirigées vers des traitements à la méthadone.

Un groupe consultatif d’experts chargé par Santé Canada d’étudier les données relatives aux centres d’injection supervisée a conclu qu’Insite avait eu un effet positif sur la santé publique de la communauté et sur les clients, la population du quartier, les fournisseurs de services et les propriétaires d’entreprise (Comité consultatif d’experts, 2008). On n’a constaté aucun effet indésirable lié à la consommation de drogue, à la criminalité ou à des comportements troublant l’ordre public.

Insite est administré par Vancouver Coastal Health (régie régionale de la santé) en partenariat avec PHS Community Services, société sans but lucratif. Le centre offre un éventail de services de santé axés sur les clients et faciles d’accès : échange d’aiguilles, éducation en réduction des méfaits, soins infirmiers primaires, aiguillage en soins sanitaires et sociaux et traitement des toxicomanies. Insite est un des centres d’échange d’aiguilles et de seringues les plus utilisés. On peut y jeter sans danger seringues et aiguilles et on y offre du matériel stérile pour prévenir les infections par le VIH, le VHC et d’autres maladies à transmission hématogène. C’est aussi un point d’accès clé aux services sanitaires et sociaux. L’équipe intégrée d’infirmières, d’infirmières psychiatriques, de travailleurs en santé mentale et de pairs est disponible de 10 h à 4 h tous les jours. De 700 à 1 000 clients utilisent en moyenne Insite en 18 heures. Sous la surveillance d’infirmières, ils s’injectent des drogues illicites ou des médicaments d’ordonnance obtenus au préalable. Les infirmières ne fournissent ni n’administrent aucune substance, mais elles offrent des conseils pratiques, de la formation en santé et des soins afin d’atténuer les méfaits possibles des injections et d’optimiser les possibilités de convaincre les clients de se faire traiter.

Un travailleur en santé mentale accueille les clients à la réception. À la première visite, un client (appelé participant) peut donner son nom ou un pseudonyme (afin d’assurer la confidentialité et d’éliminer ce qui pourrait constituer un obstacle).

Lorsque l’espace le permet, les participants entrent dans la salle d’injection, indiquent au personnel quelle substance ils ont l’intention d’utiliser et s’installent dans une des 12 alvéoles à miroirs bien éclairées. (La capacité étant limitée, il est très difficile de satisfaire aux nombreux clients qui ont besoin du service.) On fournit du matériel stérile d’injection pour préparer les drogues, de l’eau, des tampons d’alcool, des tourniquets, des filtres et des pansements.

Les clients se préparent alors à s’injecter. Les infirmières profitent de l’occasion pour donner de la formation en santé et effectuer des évaluations. Le poste infirmier situé au centre de la salle d’injection permet aux infirmières de mieux observer les clients pour repérer des symptômes de surdose, d’anaphylaxie, les méthodes d’injection risquées et les blessures. Après l’injection, les clients peuvent demander aux infirmières de l’aide pour toutes sortes de problèmes sanitaires et sociaux. La salle de traitement voisine sert à des conseils en toxicomanie confidentiels individuels et aux services de soins infirmiers primaires. On invite les clients à se détendre dans le salon où les infirmières peuvent continuer à les observer. Le salon permet d’établir des contacts avec des travailleurs pairs et des membres du personnel, qui peuvent référer des clients au programme de traitement et de gestion du sevrage Onsite (à l’étage supérieur) ou à un autre service externe. Les clients, qui passent beaucoup de temps dans la rue, peuvent s’y reposer et prendre un café ou un jus, répit dont ils ont grand besoin.

Les infirmières d’Insite fournissent des services de santé vitaux à une population très marginalisée en se fondant sur un cadre infirmier intégré (voir figure à la page 16) basé sur l’établissement d’une relation axée sur le client, sur des activités de soins infirmiers primaires guidés par une philosophie de réduction des méfaits et sur les principes fondamentaux de la promotion de la santé.

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Établissement de relations. Les clients d’Insite sont aux prises avec des iniquités sanitaires exacerbées par la pauvreté, l’itinérance, le racisme et l’isolement social (Small, 2005). Beaucoup souffrent de problèmes de santé chroniques : VIH, VHC, maladie mentale, pneumonie, cellulite, ostéomyélite, endocardite, arthrite purulente, traumatismes aigus ou incapacité physique, par exemple. Les personnes aux prises avec la toxicomanie et l’itinérance se butent à de nombreux obstacles à l’accès aux soins de santé généraux : manque de ressources financières, manque de transport, stigmatisation et discrimination (Butters et Erickson, 2003; Crockett et Gifford, 2004; Ensign et Panke, 2002; Hwang et Gottlieb, 1999; Napravnik, Royce, Walter et Lim, 2000). Le statut antérieur ou courant « d’usager de drogue » constitue un obstacle important. Les infirmières suivent un modèle holistique axé sur le client qui vise à nouer des liens fondés sur la dignité, la bienveillance et la confiance et à jeter les bases d’un changement par leur responsabilisation personnelle. Ces liens donnent aux infirmières une idée des stratégies pratiques appropriées pour répondre aux besoins en soins de clients en particulier.

Les Autochtones constituent un pourcentage élevé des clients. Les infirmières adoptent un mode de soin sécuritaire sur le plan culturel qui bâtit la confiance et responsabilise les clients en renforçant le concept selon lequel le savoir et la réalité d’une personne sont valides et précieux. Ce modèle facilite la communication ouverte et permet au client d’exprimer des préoccupations au sujet des soins infirmiers qui peuvent lui paraître non sécuritaires.

Soins infirmiers primaires. Insite peut être le premier point de contact d’un client avec le système de santé. Les soins infirmiers primaires comprennent les activités suivantes : prise en charge des surdoses, secourisme de base et avancé, test rapide de dépistage du VIH au point de soin, immunisation, traitement des plaies aiguës et chroniques, santé génésique, dépistage et traitement d’infections transmissibles sexuellement (ITS), conseils et aiguillage vers des services sanitaires et sociaux de l’extérieur. Le centre distribue une liste de clients dangereux aux travailleurs du sexe et offre des services de soutien et de gestion de crise aux victimes d’une agression sexuelle.

Éducation. Les clients sont souvent plus réceptifs à l’éducation en santé après s’être injectés. Individuellement ou en petits groupes, les infirmières les informent de l’importance de se laver les mains, de filtrer les drogues avant l’injection, d’utiliser du matériel d’injection et de l’eau stériles, de nettoyer la peau avec un tampon à l’alcool, de prendre soin des veines et de bien insérer l’aiguille. Elles informent aussi les clients au sujet de la prévention de la surdose en les aidant à évaluer la pureté de la drogue et en les encourageant à ne jamais se piquer seuls.

Partenariats et aiguillage vers les systèmes sanitaires et sociaux. Les infirmières collaborent avec des partenaires de la communauté pour promouvoir la santé et répondre aux besoins sociaux complexes des clients. Des partenariats avec des programmes comme la Vancouver Native Health Clinic pour le soin et le traitement du VIH, le programme d’approche Sheway en cas de grossesse et le programme d’infirmières de la rue pour le dépistage des ITS du Centre de lutte contre la maladie de la Colombie- Britannique appuient la philosophie du continuum des soins d’Insite. Les infirmières dirigent aussi régulièrement des clients vers des services de logement, de soutien du revenu et d’aide alimentaire.

NORMES PROFESSIONNELLES ET ÉTHIQUES

Dans n’importe quel milieu de pratique, les infirmières peuvent avoir des préoccupations éthiques liées à l’usage de drogues illicites. Elles peuvent se retrouver déchirées entre les données probantes et l’éthique, d’une part, et les politiques et les lois, de l’autre. La pratique infirmière à Insite a été la cible d’attaques du public, de politiciens et de professionnels de la santé qui ont laissé entendre qu’elle n’est pas compatible avec les normes professionnelles et éthiques. Des analyses antérieures ont toutefois démontré que des valeurs comme la réduction des méfaits et la pratique de l’injection supervisée concordent avec les normes éthiques et professionnelles en vigueur de la pratique infirmière (Griffiths, 2002; Pauly, Goldstone, McCall, Gold et Payne, 2007; Wood, Zettel et Stewart, 2003).

Selon le Code de déontologie des infirmières et infirmiers (Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2008), les infirmières doivent utiliser la recherche courante dans leur pratique. En outre, les normes professionnelles du College of Registered Nurses of British Columbia (CRNBC) (2008) prévoient que les infirmières doivent fonder leur pratique sur les meilleures données probantes disponibles produites par les sciences infirmières ou autres. La masse croissante de recherche indique qu’Insite offre un environnement sécuritaire qui a réduit le nombre des décès par surdose et les comportements risqués associés à la transmission de maladies à transmission hématogène, et augmenté celui des personnes dirigées vers les services de désintoxication (Milloy et coll., 2008; Wood et coll., 2006). Le service d’échange d’aiguilles, de conseils, d’aiguillage et d’éducation sur l’injection plus sécuritaire concorde avec les données probantes et les meilleures pratiques sur la réduction des méfaits produits par l’usage de drogues (Organisation mondiale de la Santé, 2008).

Cadre infirmier intégré d’Insite

L’éducation sur l’injection supervisée fait partie du champ de pratique établi par le CRNBC et constitue une méthode acceptée de prévention de la maladie chez les usagers de drogues (Wood et coll., 2003). Selon le Code de déontologie, les infirmières fournissent aux « personnes prises en charge les renseignements dont celles-ci ont besoin pour prendre des décisions éclairées concernant leur santé et leur bien-être » (AIIC, 2008, p. 11).

Lorsque les situations interpersonnelles sont délicates, les infirmières peuvent avoir de la difficulté à maintenir des liens avec des clients et à continuer de leur fournir des soins. Les infirmières d’Insite fournissent des soins en fonction du besoin et évitent la discrimination fondée sur les caractéristiques sociales. Elles protègent la dignité de la personne en respectant son humanité, en reconnaissant la valeur inhérente de chacun et en s’efforçant de contrer les jugements auxquels les usagers de drogue se butent tous les jours. L’infirmière cherche toujours à éviter de juger.

Insite a repoussé les frontières des soins de santé communautaires en Amérique du Nord et, comme participantes clés à la promotion d’Insite, les infirmières ont contribué à favoriser l’accès aux services de santé. Par des partenariats conclus avec d’autres agences et organismes, elles se sont engagées à essayer d’améliorer l’accès des clients au logement abordable et à un revenu adéquat.

Les lois canadiennes en vigueur sur les drogues, qui criminalisent certains psychotropes, attirent l’attention sur les tensions qui existent entre l’application de la loi et les réponses en santé publique à la consommation de drogues illicites. De plus en plus de preuves indiquent que ces lois contribuent en fait aux ravages causés à la société et aux usagers de ces drogues (Haden, 2002). Comme on ne sait pas si le gouvernement fédéral continuera d’accorder des dérogations à l’article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, la PHS Community Services Society et le Vancouver Area Network of Drug Users ont intenté une poursuite en justice pour ne plus avoir constamment à obtenir des prolongations. En mai dernier, la Cour suprême de la Colombie-Britannique a décidé qu’Insite devait demeurer ouvert et continuer de fonctionner comme service de santé. La Cour a donné au gouvernement fédéral jusqu’au 9 juin 2009 pour apporter les changements nécessaires aux lois en vigueur sur les drogues. Elle a déterminé aussi que la fermeture d’Insite violerait le droit à la vie, à la liberté et à la sécurité prévu à l’article 7 de la Charte des droits et libertés (PHS Community Services Society c. Procureur général du Canada, 2008) et refuserait à des personnes l’accès à un service de santé essentiel.

Un outil d’éducation sur la réduction des méfaits en soins infirmiers

Deux infirmières de rue font leurs visites quotidiennes lorsqu’elles rencontrent une héroïnomane qu’elles connaissent bien. Becky vit derrière une remorque, dans une ruelle, avec sa fille adolescente enceinte, toxicomane elle aussi. Becky est en très mauvais état. Les infirmières soupçonnent qu’elle a subi un accident vasculaire cérébral et pourrait être atteinte d’une pneumonie. Elle refuse toutefois d’aller à l’hôpital, et les infirmières doivent décider de la marche à suivre.

Cette scène de la vie quotidienne provient de Biseau vers le haut, DVD interactif créé par les infirmières de rue de Vancouver, qui ont constaté le besoin d’un outil d’enseignement spécialisé afin d’aider d’autres infirmières. Coproduit par le Centre de lutte contre la maladie de la Colombie- Britannique et l’Office national du film du Canada, le DVD présente un documentaire de 45 minutes et un volet formation.

Réalisé par Nettie Wild, le documentaire jette un coup d’oeil percutant sur la vie de toxicomanes. On suit l’équipe d’infirmières qui font leur travail dans les rues et les maisons de chambres et ruelles du quartier Downtown Eastside de Vancouver pour y distribuer des aiguilles propres et des condoms, enseigner des techniques d’injection sécuritaire, encourager les clients à se soumettre à des tests de dépistage du VIH et des IST, aider ceux qui l’acceptent à trouver un logement et traiter des problèmes médicaux mineurs. Ce documentaire est suivi de huit chapitres de formation portant sur des sujets comme la communication, les enjeux légaux et éthiques, l’établissement de relations, le travail du sexe et la santé ainsi que la sécurité. Des entrevues avec des experts lancent des discussions approfondies, et le guide de formation intégrée qui accompagne le DVD soulève des questions à poser après chaque vidéo.

Le film, dont la première a eu lieu à Vancouver au cours de la Conférence de 2007 de l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en sidologie, a été présenté à des écoles de sciences infirmières et des universités d’un bout à l’autre du Canada, à des moniteurs, des étudiants, des travailleurs communautaires et des professionnels de la santé.

On peut se procurer Biseau vers le haut à l’Office national du film du Canada à http://www3.onf.ca/collection/films/fiche/ ?id=55346

CONCLUSION

Les bienfaits d’Insite pour les personnes, la population et le système de santé sont bien documentés (Wood et coll., 2006). De plus, les principes fondamentaux de la réduction des méfaits et de la promotion de la santé sur lesquels pivote l’atteinte des objectifs d’Insite, et qui sont conformes aux normes professionnelles et éthiques, guident la pratique infirmière.

Toutes les infirmières doivent être bien informées au sujet des moyens de réduction des méfaits et de leur place dans le continuum de la prévention, des soins et des traitements afin de pouvoir s’occuper de façon humanitaire des usagers de drogues en les référant à tous les types de services factuels de traitement des toxicomanies et en les préconisant.


Remerciements : Les auteurs remercient les clients d’Insite qui leur ont beaucoup appris sur la façon de survivre en contexte de sévère marginalisation. Les auteurs reconnaissent l’aide et l’encouragement de Sarah Evans et du Dr David Marsh, l’appui de Vancouver Coastal Health, de la PHS Community Services Society et du Centre d’excellence en VIH/SIDA de la Colombie-Britannique qu’ils ont reçus pour produire ce manuscrit. Kevin Pendergraft a aidé à produire le manuscrit, et Lori Campbell, Misty Bath, Greg Slawson et Jamie Fortier ont participé à la création de la figure.


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Beverly Lightfoot, inf., est coordonnatrice clinicienne, insite, Vancouver (Colombie-Britannique)

Ciro Panessa, inf., M.Sc.inf., est professeur adjoint, école de sciences infirmières de l’Université de la Colombie-Britannique (l’UCB), Vancouver.

Sargent Hayden, inf. aut., BSc.inf., est coordonnatrice clinique Insite.

Meaghan Thumath, inf., B.Sc.inf., M.Sc.PH, est responsable des initiatives de pratique clinique en VIH/SIDA, Vancouver Coastal Health, et Professeure Adjointe, École de Sciences Infirmières de l’UCB, Vancouver.
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