nov. 01, 2011

Cliniques dirigées par des IP : l’Ontario donne l’exemple

Cela fait trois ans que la première clinique dirigée par des IP au Canada a ouvert à Sudbury (Ontario). Trois ans, et les débouchés pour les infirmières praticiennes de la province ont énormément augmenté grâce, en grande partie, à la persévérance de deux femmes déterminées.

Lorsque Marilyn Butcher et Roberta Heale ont présenté une demande au ministère de la Santé et des Soins de longue durée, en 2006, pour ouvrir une clinique dirigée par des IP, elles savaient que ce n’était pas gagné. C’était leur troisième tentative pour obtenir un financement dans le cadre de l’initiative Équipes santé familiale (ESF) du ministère. Le concept des ESF reposant sur un modèle de soins primaires en collaboration sous la direction d’un médecin, cela n’a guère surpris les deux IP que leur demande soit refusée, mais elles ne se sont pas découragées pour autant.

Mmes Butcher et Heale savaient que le manque de médecins de famille était chronique à Sudbury, avec pour résultat 30 000 patients orphelins. Elles connaissaient par ailleurs d’autres IP de la région qui étaient sans emploi, travaillaient comme infirmières autorisées ou envisageaient de déménager aux États-Unis pour exercer dans leur domaine. « Il était grand temps que le gouvernement utilise les ressources humaines disponibles et tire pleinement parti des infirmières praticiennes, explique Mme Butcher. C’était la solution pour Sudbury. »

En juillet 2006, Mme Butcher, qui avoue se passionner pour la politique, a écrit une lettre au ministre de la Santé de l’époque, George Smitherman, lui expliquant la logique de leur proposition, et elle en a envoyé une copie à une longue liste de gens, dont les porte-parole de l’opposition sur les questions de santé, des députés provinciaux et l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO). « Bref, j’ai envoyé une copie de cette lettre au monde entier », ajoute en riant Mme Butcher.

La stratégie était bonne. La lettre est parvenue à la directrice générale de la RNAO, Doris Grinspun, qui a été surprise d’apprendre qu’il y avait des IP au chômage et a rapidement apporté son soutien. Une période de lobbying et de négociations intensifs a suivi et, en novembre 2006, le ministre a annoncé la création à Sudbury d’une clinique de soins de santé primaires dirigée par des IP, exactement conforme à ce que Mmes Butcher et Heale avaient proposé.

« Nous avions du mal à y croire, dit Mme Bucher. Il fallait que je me pince pour être sûre de ne pas rêver. Roberta et moi avions déjà ouvert des cabinets, mais c’était toujours pour un médecin ou une organisation. Cette fois, nous pouvions le faire pour des infirmières praticiennes. Et nous savions que, si nous le faisions bien, cela pourrait donner le ton pour les soins infirmiers dans la province et peut-être même dans tout le pays. »

Des IP travaillaient déjà dans des cliniques et dans d’autres capacités en Ontario, mais elles pourraient à présent diriger les cliniques. « Les soins que reçoivent les patients dans une clinique dirigée par des IP sont essentiellement les mêmes que dans beaucoup d’autres cliniques de la province, où la majorité des soins sont fournis par des IP », explique Mme Heale, qui a été la première présidente de conseil d’administration de la clinique de Sudbury. « C’est au niveau du leadership et de la gouvernance que c’est différent. Ce sont les IP qui dirigent et s’expriment. » Le conseil d’administration est largement communautaire et constitué pour la moitié d’IP. Grâce à cette structure, on peut s’assurer que les obstacles potentiels sont supprimés pour que les IP exploitent pleinement leurs capacités professionnelles. Comme la clinique est de plus dirigée par une IP, c’est un professionnel des soins de santé, et non un administrateur, qui fixe les objectifs opérationnels au quotidien.

Mme Butcher, qui a été la première directrice de la clinique, explique avec un exemple comment cette formule change les choses : « L’an dernier, quand la grippe H1N1 a frappé, je l’ai appris un vendredi soir. Le lundi matin, j’avais déjà contacté nos fournisseurs pour avoir des masques N95, commencé à regrouper les politiques et les procédures dont nous aurions besoin et réuni le personnel pour planifier notre plan de match. Un administrateur n’aurait pas su quelles mesures prendre. »

L’idée d’une IP directrice de clinique n’a pas fait l’unanimité, en particulier au sein de la profession médicale. Des représentants de divers groupes, dont l’Ontario Medical Association, se sont interrogés dans les médias sur la sécurité et la qualité des soins que recevraient les patients, laissant entendre que les IP travailleraient indépendamment. C’était une « campagne de relations publiques négative. D’abord ils ont dit que c’était une clinique “avec juste des infirmières”, ce qui était indéniablement faux. Puis ils ont dit que, puisque c’était une clinique dirigée par des IP, celles-ci diraient quoi faire aux médecins, se rappelle en riant Mme Butcher. Si ça avait été le cas, les médecins n’auraient sûrement pas travaillé longtemps dans notre clinique. »

Les IP travaillent en collaboration avec des médecins et d’autres professionnels, soulignent Mmes Heale et Butcher, ajoutant que beaucoup de médecins les ont appuyées et qu’elles n’ont eu aucun mal à en recruter pour la clinique. Cette dernière a aussi bénéficié du soutien de la collectivité; certains résidants ont même écrit aux journaux locaux et nationaux pour exprimer leur approbation.

Pendant que la polémique battait son plein dans les médias, le financement du ministère a commencé à arriver, et la mise sur pied de la clinique a commencé. Il était question dans la proposition de projet de six postes d’IP, deux de médecins collaborateurs, quatre de secrétaires médicales, un de directeur des opérations, de pharmacien à temps partiel, d’infirmier autorisé, et de travailleur social et deux de diététistes qui travaillerait à deux endroits : en ville, à Sudbury, et dans la communauté voisine de Lively. Tous les postes ne pouvaient être pourvus aussitôt, les fonds du ministère arrivant par étapes. On s’est donc d’abord concentré sur la clinique en ville, qui a officiellement ouvert en août 2007.

Certains visiteurs pourraient être surpris de voir un cerceau au mur, encadrant une affiche rappelant la vision, la mission et les valeurs de la clinique. Il est là pour rappeler un commentaire notoire de l’ancien premier ministre de l’Ontario, Mike Harris. Après le licenciement par son gouvernement de plusieurs centaines d’infirmières et infirmiers et autres travailleurs des soins de santé à la fin des années 1990, M. Harris a comparé ces derniers aux ouvriers d’une fabrique de cerceaux dont le travail avait perdu sa raison d’être une fois la mode passée au début des années 1960. Ses commentaires ont à la fois enragé et motivé le personnel infirmier de l’Ontario. Pour Mme Butcher, le cerceau en est venu à symboliser le leadership de la profession. Quand des politiciens viennent en visite, elle veille à ce qu’ils voient le cercle de plastique rouge et apprennent pourquoi il est là. « Il est important qu’ils sachent que les infirmières et les infirmiers sont des activistes politiques », dit-elle.

Quelques semaines avant l’ouverture, un haut fonctionnaire du ministère est venu visiter les locaux et a posé des questions sur la campagne publicitaire prévue. Mais la crainte de Mme Butcher était plutôt de ne pas pouvoir répondre à tous les appels téléphoniques : avec toute l’attention dans les médias, cela suffirait vraisemblablement comme promotion. Elle avait raison. Le jour de l’ouverture, une petite publicité dans le journal local annonçait que la clinique ouvrait à 10 heures. En arrivant à sept heures du matin, Mme Butcher a trouvé une longue file d’attente sur le trottoir : « C’était un océan de cheveux blancs – des gens avec des marchettes, en fauteuil roulant, avec des maladies chroniques. J’étais à la fois contente et contrariée, ajoute-t-elle. Contente que la clinique ouvre enfin pour que nous puissions donner des soins à tous ces gens. Et en même temps en colère qu’ils n’aient pas eu de soins avant. » Mme Butcher estime à 300 ou 400 le nombre de personnes qui faisaient la queue quand ils ont ouvert et elle se souvient d’avoir envoyé un courriel à son contact au ministère : « N’ayez pas peur que nous manquions de travail : les gens font la queue à notre porte ».

Avec l'autorisation des Sudbury District Nurse Practitioner Clinics31 août 2007 : Le ministre de la Santé, George Smitherman, et le personnel fêtent l’ouverture de la première infirmière dirigée par des IP au Canada.
 

Dès le premier jour, la clinique n’a eu aucun mal à attirer des patients. La seule condition pour s’inscrire était que les gens ne soient pas rattachés à un autre fournisseur de soins de santé primaire. On ne renvoie personne parce que ses problèmes sont trop complexes. Les nouveaux patients rencontrent une IP pour une entrevue de 45 minutes pendant laquelle on note en détail leurs antécédents médicaux et on prescrit les examens nécessaires. Ils reviennent ensuite pour un rendez-vous afin de parler des résultats des examens et de faire un examen physique complet. « Souvent, explique Mme Heale, ils nous disent “cela fait des années que je n’ai pas reçu de soins, mais je suis en très bonne santé” puis on découvre qu’ils ont besoin de traitements pour deux ou trois problèmes de santé. Nous veillons à ce que l’état des nouveaux patients soit stabilisé avant d’en accepter de nouveaux. C’est un processus assez prenant, mais il assure que les IP ne soient pas débordées et qu’elles puissent fournir des soins complets et exemplaires. »

Les nouveaux patients attendent de quelques semaines à quelques mois avant d’être pris en charge. La clinique du centre-ville a atteint sa capacité maximum, qui est d’environ 800 patients par IP à temps complet, et elle n’accepte pas de nouveaux patients en ce moment. Toutefois, le nouveau cabinet à Lively, qui a ouvert cet été, en accepte encore. Plusieurs fois par an, les IP fournissent aussi des services aux résidents de la communauté isolée de Chapleau.

En plus de fournir une gamme complète de soins de santé primaire, la clinique offre aussi des programmes de soutien pour la gestion du poids, d’éducation sur le diabète et de lutte contre le tabagisme. Nina Hoyt, une IP qui travaille au cabinet du centre-ville depuis son ouverture, est devenue directrice de la clinique quand Mme Butcher a pris sa retraite. La clinique examine ses programmes de bien-être pour déterminer s’ils peuvent être offerts à l’ensemble de la collectivité, dit-elle, peut-être conjointement avec d’autres fournisseurs de soins de santé des environs.

Les répercussions de la réussite instantanée de la clinique ont largement dépassé tout ce que Mmes Heale et Butcher auraient pu imaginer. En novembre 2007, le gouvernement a annoncé l’ouverture dans la province de 25 autres cliniques dirigées par des IP d’ici 2012. « Nous étions sidérées, dit Mme Heale. Je n’aurais jamais pensé que, 3 ou 4 ans après l’ouverture de notre clinique, il y en aurait 25 autres. » Elle insiste cependant sur le fait que le but n’était pas que les cliniques dirigées par des IP prennent la place des médecins ou des ESF. « L’intention n’a jamais été qu’elles remplacent les autres modèles. C’est juste une façon d’utiliser les ressources disponibles pour les soins de santé [JPG, 442,6 Ko]dans le meilleur intérêt des gens de la communauté. »

Une évaluation effectuée l’an dernier par le ministère, au moyen d’entrevues, de groupes de discussion et d’un sondage ayant recueilli les commentaires de plus de 600 patients, a montré l’ampleur de la réussite de la clinique de Sudbury. Le rapport, Evaluation of the Sudbury District Nurse Practitioner Clinics (PRA Research and Consulting), a révélé des résultats impressionnants dans toutes les catégories examinées par les évaluateurs, y compris la sensibilité et la compréhension, l’intégration des médecins et la satisfaction des patients. En plus de noter que les IP, les médecins et les autres intervenants interviewés se sont généralement dits très satisfaits de la clinique (p. 5), les auteurs du rapport ont rapporté que :

Les patients se sont montrés incroyablement satisfaits des services reçus de leur IP. Les principales raisons de leur extrême satisfaction étaient l’attitude des IP et la rigueur des soins fournis. Si l’on compare avec leur situation antérieure pour les soins de santé, les patients attendent moins longtemps. Qui plus est, ils sont satisfaits de l’éducation reçue de leur IP en matière de santé. Depuis l’ouverture de la clinique à Sudbury, les patients sont d’avis que leur accès aux soins de santé s’est amélioré. (p. 3) [Traduction]

Selon Mme Butcher, qui siège maintenant au conseil d’administration de la clinique, d’autres provinces et territoires pourraient tirer des enseignements de ce succès. Elle se souvient d’avoir présenté le modèle de la clinique à une conférence sur les soins infirmiers en Saskatchewan. Quand elle s’est tue, l’auditoire est resté silencieux. Elle a d’abord cru que les gens n’avaient pas aimé son exposé, jusqu’à ce que quelqu’un s’exclame « Mon Dieu, nous sommes en larmes à cause de vous! »

« Vous savez, poursuit-elle, vous n’avez pas besoin d’être une sommité politique pour y arriver. Notre clinique est venue à un moment où il y avait beaucoup d’infirmières praticiennes au chômage et il n’y avait guère de raisons d’être optimistes. Mais notre expérience a montré que, même quand la situation est sombre, si vous travaillez dur et si vous êtes avec un groupe de gens qui travaillent tous dans le même sens, vous pouvez atteindre votre objectif. »


Nombre total d’IP et de première année où les IP ont été réglementées par province/territoire [JPG, 442,6 Ko]

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