oct. 01, 2011
Par Angela Merrett, inf. Aut., bscn, b.A.Sc., mhs , Patricia Thomas, inf. Aut., mscn, m.Ed. , Anne Stephens, inf. Aut., bscn, m.Ed., gnc(c) , Rola Moghabghab, inf. aut.(cat. Spéc.), MN, NP, GNC(C) , Marilyn Gruneir, msw, rsw

Une stratégie collaborative de prévention des chutes

RÉSUMÉ

La collaboration entre les fournisseurs de soins de santé s’avère un facteur déterminant pour améliorer les soins aux patients. Les auteurs décrivent le projet de l’équipe d’intervention contre les chutes – gestion des urgences gériatriques (Geriatric Emergency Management – Fall Intervention Team, ou GEM-FIT), un projet mené par des infirmières et infirmiers pour améliorer la prévention des chutes chez les personnes âgées par la collaboration interdisciplinaire. Des infirmières en santé publique et des ergothérapeutes ont évalué les participants avant et après des interventions de prévention des chutes et noté une petite amélioration des résultats et une baisse des facteurs de risque modifiables. Le projet a donné lieu à une collaboration fructueuse, un travail d’équipe interdisciplinaire et une amélioration de la prestation des services aux participants. Des retards dans les échéanciers, des enjeux complexes extérieurs au protocole du projet et des problèmes de communication étaient au nombre des difficultés. Les auteurs, qui faisaient partie de l’équipe de projet, adressent des recommandations aux professionnels des soins de santé souhaitant lancer des projets similaires.

Plus que jamais, les fournisseurs de soins de santé doivent se tenir mutuellement au courant des services que reçoivent leurs clients. La collaboration est essentielle pour offrir en temps opportun des soins efficaces (D’Amour, Ferrada-Videla, San Martin Rodriguez et Beaulieu, 2005; Comité directeur de la collaboration interprofessionnelle en soins de santé, 2007). Chaque membre de l’équipe d’intervention contre les chutes – Gestion des urgences gériatriques (Geriatric Emergency Management – Fall Intervention Team, ou GEM-FIT) avait un rôle à jouer au sein du projet, qui visait à évaluer un nouveau mode de prestation des services afin de réduire le nombre et les conséquences des chutes d’adultes de 65 ans ou plus venus au service des urgences d’un hôpital du centre-ville. Le projet était basé sur l’étude de l’Équipe sur la prévention des chutes (Fall Intervention Team, ou FIT) qui a évalué un programme de prévention multifactoriel des chutes – une pratique exemplaire – pour les personnes âgées vivant dans la communauté (Baycrest Centre for Geriatric Care, Ville de Toronto et municipalité régionale de York, 2006). Comme cette étude plus ancienne, le projet de la GEM-FIT était multidisciplinaire.

Quatre organisations ont participé au projet : l’Hôpital St. Michael’s, le Bureau de santé publique de Toronto (BSPT), Community Occupational Therapy Associates (COTA) Health et le Centre d’accès aux soins communautaire du Centre (CASCC) de Toronto. Chacune d’entre elles a désigné des représentants de sa direction pour faire partie de l’équipe de projet. Par ailleurs, l’Hôpital St. Michael’s a fourni une coordonnatrice locale, qui était l’infirmière clinicienne spécialisée pour la gestion des urgences gériatriques, et le BSPT a également fourni une coordonnatrice locale et trois infirmières de santé publique. COTA Health a fourni trois ergothérapeutes, et le CASCC deux coordonnatrices hospitalières, en plus de financer les visites des ergothérapeutes. Au total, l’équipe comptait 14 membres.

Les quatre organisations partenaires ont formalisé leur engagement et leur vision commune au moyen d’une lettre d’entente faisant état du cadre de référence, des définitions et des rôles et responsabilités de chacun. Le but de cette lettre était de renforcer le sentiment d’appartenance au groupe et de préciser qui dirigerait et administrerait ce projet. Les deux coordonnatrices locales étaient chargées de préparer et de coordonner les demandes d’évaluation éthique et les lettres de soutien. L’équipe a décidé d’utiliser les pratiques existantes des fournisseurs de services communautaires.

Pour faciliter la recommandation de patients potentiels, l’équipe a commencé par identifier les cheminements cliniques existants. Le directeur médical de l’hôpital a distribué un document général pour présenter le projet aux médecins des services d’urgence, et l’infirmière clinicienne spécialisée a passé en revue le processus de recommandation, les protocoles et la documentation avec le personnel infirmier.

MÉTHODE

Échantillon. La coordonnatrice locale pour l’Hôpital St. Michael’s a épluché les dossiers du service des urgences pour identifier les patients âgés à risque de tomber (soit ceux qui prenaient plus de cinq médicaments, qui étaient tombés récemment, qui marchaient mal ou avaient des problèmes d’équilibre, qui voyaient ou entendaient mal et qui s’aidaient d’appareils fonctionnels). Les deux coordonnatrices de site ont procédé à une analyse de la recherche sur les initiatives de prévention multifactorielle des chutes avec la participation des secteurs de la santé communautaire et des services d’urgence. Elles ont également consulté quatre infirmières des services d’urgence sur les méthodes et les instruments de triage utilisés pour recommander des patients pour le projet. Les hauts dirigeants des différentes organisations ont dû approuver certains volets de ces activités pour que la planification du projet se poursuive.

Conception du projetL’équipe s’est réunie tous les mois pour planifier, concevoir et mettre en œuvre le projet. Comme pour l’étude d’évaluation antérieure de la FIT, des évaluations ont été faites avant et après les interventions (Baycrest Centre for Geriatric Care et coll., 2006). Les infirmières des services d’urgence ont évalué les patients au moyen de l’instrument pour le triage en fonction des risques (Triage Risk Screening Tool, ou TRST), elles ont déterminé leur admissibilité et les ont invités à participer au projet. Les patients qui ont donné leur consentement éclairé ont été recommandés au CASCC. Un ergothérapeute a évalué la mobilité de chacun et la coordonnatrice locale du BSPT a écrit à son médecin de famille pour l’informer de la participation du patient.

Chaque participant a été affecté à une infirmière de santé publique dont il a reçu la visite à domicile à 6 reprises pendant les 12 à 14 semaines (plus un appel téléphonique) et à un ergothérapeute qui l’a rencontré à domicile jusqu’à trois fois (Figure 1). L’infirmière de santé publique et l’ergothérapeute ont effectué ensemble l’une des visites à domicile pendant la phase d’intervention active. La phase post-intervention du protocole consistait en une visite de suivi (T2) immédiatement après la phase d’intervention, une autre six mois plus tard (T3), puis la mise en congé du patient. La structure des visites T2 et T3 était identique à celle de l’évaluation initiale (T1), et les mêmes instruments de collecte de données ont été utilisés tout au long du projet.

Quatre échelles validées ont été utilisées pour les évaluations : l’échelle de l’équilibre de Berg (Berg, Wood-Dauphinee, Williams et Gayton, 1989), « Timed Up and Go » (Podsiadlo et Richardson, 1991), l’échelle de confiance en son équilibre axée sur des activités (Myers, Fletcher, Myers et Sherk, 1998) et l’index de réintégration à la vie normale – par la poste (Reintegration to Normal Living Index–Postal) (Daneski, Coshall, Tilling et Wolfe, 2003). Le personnel infirmier et les ergothérapeutes ont en outre rempli une feuille d’intervention et d’évaluation des chutes (Falls Assessment and Intervention Record, ou FAIR) sur laquelle ils indiquaient les stratégies multifactorielles et leur mesure des facteurs de risques modifiables avant et après les interventions (Baycrest Centre for Geriatric Care et coll., 2006). La FAIR a aidé l’équipe à déterminer si ces stratégies entraînaient un changement du nombre de facteurs de risque modifiables (soit l’hypotension orthostatique, la prise de sédatifs, la prise de cinq médicaments ou plus, les problèmes urinaires ou de pieds, les risques environnementaux, le manque d’équilibre, les problèmes de démarche et des faiblesse au moment des transferts et la peur des chutes). Pendant la phase d’intervention active, l’infirmière et l’ergothérapeute ont rempli une FAIR à chaque visite, y compris la visite conjointe. Pendant les interventions, ces feuilles ont été télécopiées aux autres professionnels pour les informer des soins reçus par les participants. Enfin, l’infirmière et l’ergothérapeute ont appris aux participants le Programme d’exercice – Soutien à domicile mis au point par le Canadian Centre for Activity and Aging (centre canadien pour l’activité et le vieillissement) (Jones et Frederick, 2003). Ils leur ont demandé de noter dans un journal le nombre d’exercices faits chaque jour.

Analyse des données. Les critères pour évaluer les résultats et les processus comprenaient les statistiques démographiques et le nombre de chutes rapportées avant et après les interventions. Les facteurs de risque modifiables ont été analysés, ainsi que les mesures des résultats à T1, T2 et T3.

Suivi et adaptation. L’équipe s’est réunie tous les mois pour évaluer les taux de recommandations de participants et discuter d’autres questions. Le BSPT a organisé des rencontres régulières avec les infirmières de santé publique pour étudier la mise en œuvre du projet. Le suivi est devenu moins fréquent une fois le protocole d’intervention terminé pour tous les participants.

Pendant la phase de mise en œuvre, on a identifié certains patients qui habitaient en dehors de la circonscription hospitalière, mais qui bénéficieraient d’une intervention. L’équipe a donc étendu la zone desservie et les dates limites pour les recommandations afin de permettre leur participation.

RÉSULTATS

Résultats pour les participants. Le projet GEM-FIT a compté 22 participants sur une période de 8 mois. Les cinq participants qui ont terminé le projet ont indiqué une diminution du nombre de chutes (Tableau 1 [JPG, 390,3 Ko]). Les résultats se sont aussi améliorés entre les visites T1 et T2, mais se sont rapprochés des données de départ à la visite T3, qui avait lieu six mois après la visite T2 (Tableau 2 [JPG, 1 003,2 Ko]).

Lors de l’évaluation à T2, les participants avaient augmenté leur vitesse de 4,8 secondes en moyenne sur l’échelle « Timed Up and Go ». Leurs résultats moyens sur les autres échelles s’étaient aussi améliorés : de 3,6 points pour l’Échelle de l’équilibre de Berg, de 1,4 pour l’index de réintégration à la vie normale et de 1,6 pour l’échelle de confiance en son équilibre axée sur des activités. Ces résultats pour la phase d’intervention active du projet semblent indiquer des améliorations de l’équilibre, de la démarche et de la confiance, ainsi que de la satisfaction par rapport à la participation sociale.

L’adhésion aux exercices était définie comme l’exécution trois fois par semaine d’au moins un des exercices. Elle était élevée pendant la phase d’intervention (100 %). Toutefois, seulement deux des cinq participants restants ayant rendu leur journal lors de la phase post-intervention, les données n’ont pu être calculées pour le groupe dans son ensemble.

Points de vue des membres de l’équipe. Lors d’une séance de rétroaction avec les infirmières de santé publique et les ergothérapeutes, certains thèmes communs se sont dessinés. L’un était la nécessité d’aider les participants à obtenir des appareils fonctionnels; un autre était l’observation d’une force accrue chez les participants après qu’on leur ait appris les exercices. On a aussi souligné l’amélioration de la collaboration : les infirmières et les ergothérapeutes avaient le sentiment d’apprendre au contact les uns des autres, ce qui les aidait à offrir de meilleurs services. Les infirmières se sont senties soutenues par leurs collègues grâce à la fréquence des réunions, qui leur ont permis de trouver ensemble des solutions aux problèmes de soins. La FAIR était considérée comme un bon instrument de documentation et de communication entre les différents fournisseurs de soins. L’équipe a noté que certains participants éprouvaient des problèmes complexes, qui ont entraîné leur congé précoce du projet ou des visites complémentaires en dehors du protocole. Enfin, l’équipe a vivement recommandé le remplacement du système de documentation manuelle par la base de données électronique utilisée dans le projet FIT initial qui, à son avis, aurait sans doute amélioré les communications et permis un accès plus rapide à une documentation plus complète, tout en réduisant le chevauchement des tâches.

DISCUSSION

Points forts du projet. Les résultats positifs constatés lors de l’évaluation à T2 ont contribué à motiver certains participants par rapport au Programme d’exercice – Soutien à domicile. (L’importance de faire régulièrement les exercices a été soulignée de nouveau aux participants les plus frêles). Certains ont mentionné que l’équipement reçu dans le cadre du programme d’intervention (siège de transfert pour la baignoire, côtés de lit, barres d’appui et sièges adaptés, par exemple) et l’ajustement correct de leurs aides à la mobilité ont augmenté leur mobilité et, peut-être, réduit le risque de chute.

Les infirmières et les ergothérapeutes voyaient d’un très bon œil le travail en équipe lors des visites conjointes à domicile, exprimant leur appréciation mutuelle de leur travail. Les deux groupes ont dit avoir appris l’un de l’autre et avoir eu le sentiment que leur travail était reconnu. Les avantages observés pour les participants et les opinions exprimées à la séance de rétroaction confirment les conclusions de l’étude d’évaluation de FIT (Baycrest Centre for Geriatric Care et coll., 2006) et montrent que le projet peut être transféré.

Les membres de l’équipe ont réfléchi aux effets bénéfiques de leur collaboration sur les participants. En identifiant des patients des services d’urgence qui profiteraient d’interventions ciblées avec les ressources existantes, comme le service de réadaptation par l’ergothérapie, l’équipe a pu offrir un service efficace en temps opportun. La réalisation d’évaluations complètes et la possibilité de coordonner les soins en consultation avec les autres membres de l’équipe ont également contribué à une meilleure prestation des services. À la séance de rétroaction, un ergothérapeute a fait observer que, sans ce projet, des patients auraient pu passer entre les mailles du système de santé.

Points faibles du projet. Le respect du calendrier a aidé les partenaires à s’engager dans le projet. Cependant, la planification a pris plus longtemps que prévu, reportant la mise en œuvre de près d’un an et demi. Ce retard s’explique en partie par la longueur des évaluations éthiques, la révision de la proposition de projet et l’examen des changements par les partenaires, puis la présentation de la proposition révisée. Il a aussi fallu obtenir des avis juridiques détaillés avant de décider du contenu de la lettre d’entente et des rôles et responsabilités qui y étaient fixés.

La complexité des problèmes rencontrés par les participants pendant le protocole d’intervention n’avait pas été anticipée. Les participants ont accordé la priorité à la formulation de nouveaux diagnostics médicaux, aux menaces d’expulsion, infestations de punaises de lit et autres événements plutôt qu’à leur participation au projet, ce qui a nui au respect du protocole pour l’équipe de projet.

Enfin, le système de documentation sur support papier a compliqué les communications entre les membres de l’équipe. Les formulaires devaient être télécopiés d’une organisation à l’autre pour permettre le passage à la prochaine étape, mais les télécopies étaient parfois difficiles à déchiffrer et les formulaires ne se prêtaient pas toujours à ce mode de transmission. De plus, les notes écrites étaient souvent peu lisibles.

RECOMMANDATIONS

Une lettre d’entente formelle est recommandée pour augmenter l’engagement organisationnel envers les services convenus. Sont précisés dans ce document les rôles et responsabilités et l’étendue du travail que doivent fournir tous les partenaires, y compris le personnel de première ligne et les gestionnaires. Les partenaires ont ainsi une vision claire du projet et de ses objectifs, ainsi que de la place qu’ils y tiennent et des milieux cliniques concernés. La lettre d’entente renforce en outre la confiance et apporte un instrument de communication utile pour la prise de décisions.

Dans les projets comme GEM-FIT, les échéanciers méritent une attention particulière parce que les ressources nécessaires à la mise en œuvre en dépendent grandement. Le calendrier peut devoir être ajusté si plusieurs organisations participent.

Les organisations doivent bien communiquer pour offrir promptement leurs services. L’équipe recommande l’adoption d’un système électronique permettant la documentation en temps réel et l’accès à un même dossier par plusieurs fournisseurs de services établis à différents endroits.

Le projet GEM-FIT a eu des retombées positives pour un petit groupe de personnes âgées ayant reçu leur congé des services d’urgence et qui ont réussi à maintenir ou à légèrement améliorer leur capacité fonctionnelle entre les évaluations à T1 et T2. Bien que ce projet en collaboration ait nécessité un temps, un budget, des ressources et des engagements considérables, l’attention apportée à la conception du projet a renforcé l’engagement envers le partenariat et fait du projet une réussite.


Aller aux urgences peut être une expérience intimidante, épuisante et confondante pour une personne âgée fragile. Les infirmières en gestion des urgences gériatriques (GUG) s’efforcent d’y remédier.
Les patients âgés et fragiles qui arrivent aux urgences sont dirigés vers une infirmière GUG, qui passera parfois plusieurs heures à évaluer le patient. « C’est une éternité, dans un service d’urgence », fait remarquer Kerri Fisher, coordonnatrice de la formation au Programme gériatrique régional de Toronto.

« Le personnel infirmier GUG améliore l’expérience des personnes âgées fragiles quand elles viennent aux urgences. C’est mieux que d’être juste envoyé s’asseoir, parfois longtemps, comme dans le processus de triage normal. Ces patients âgés vivent mieux la chose et ils reçoivent des services qu’ils ne recevraient pas s’ils étaient avec le reste des patients. L’infirmière GUG se penche sur leurs interactions sociales et sur leur état physique, cognitif et fonctionnel – autant d’aspects qui pourraient être liés à leur présence à l’urgence, outre la raison initiale de leur venue. C’est une évaluation complète », souligne Mme Fisher.

L’un des premiers programmes à parler de GUG est apparu à la fin des années 1990 à l’hôpital Sunnybrook de Toronto, raconte Mme Fisher. En 2004, après un essai concluant, le programme de GUG y a été lancé et on a embauché un premier groupe de huit infirmières et infirmiers. Aujourd’hui, ils sont 90 dans des hôpitaux et centres médicaux de l’Ontario.

Au Québec, les projets d’urgences gériatriques sont interprofessionnels et se trouvent le plus souvent dans des hôpitaux de recherche, selon le Dr David Ryan, directeur de la formation au Programme gériatrique régional de Toronto. Le programme provincial de la Colombie-Britannique est maintenant défunt, et l’Alberta, pour sa part, a des chercheurs qui travaillent sur ce domaine, mais aucun programme formel.


REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient le CASC de Toronto Centre d’avoir permis les recommandations à COTA Health et fourni des services d’ergothérapie. Ils remercient aussi les autres membres de l’équipe de GEM-FIT pour leur contribution à la préparation de cet article.


RÉFÉRENCES

Baycrest Centre for Geriatric Care, Ville de Toronto & Regional Municipality of York. Falls Intervention Team (FIT) pilot project final report: An evaluation of a best practice model of a seniors’ pilot program, Richmond Hill (Ont.), auteurs, 2006.

Berg, K., Wood-Dauphinee, S., Williams, J. I. et D. Gayton, « Measuring balance in the elderly: Preliminary development of an instrument », Physiotherapy Canada, 41(6), 1989, p. 304-311. En ligne : http://utpjournals.metapress.com/index/t30n37061661184r.pdf.

Comité directeur de la collaboration interprofessionnelle en soins de santé. Collaboration interprofessionnelle en soins de santé : Un plan directeur provincial, ProfessionsSantéOntario, Toronto, 2007. En ligne : http://www.professionssanteontario.ca/upload/fr/whatishfo/french%20ipc%20blueprint%20final.pdf.

D’Amour, D., Ferrada-Videla, M., San Martin Rodriguez, L., et M.-D. Beaulieu. « The conceptual basis for interprofessional collaboration: Core concepts and theoretical frameworks », Journal of Interprofessional Care, 19 (Suppl. 1), 2005, p. 116-131. DOI :10.1080/13561820500082529.

Daneski, K., Coshall, C., Tilling, K., et C. Wolfe. « Reliability and validity of a postal version of the Reintegration to Normal Living Index, modified for use with stroke patients », Clinical Rehabilitation, 17(8), 2003, p. 835-839. DOI :10.1191/0269215503cr686oa.

Jones, G. R., et J. A. Frederick. « The Canadian Centre for Activity and Aging’s Home Support Exercise Program », Geriatrics and Aging, 6(7), 2003, p. 48-49.

Myers, A. M., Fletcher, P. C., Myers, A. H., et W. Sherk. « Discriminative and evaluative properties of the Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale », Journal of Gerontology: Medical Sciences, 53A(4), 1998, p. M287-M294. DOI :10.1093/gerona/53A.4.M287.

Podsiadlo, D., et S. Richardson. « The timed “Up & Go”: A test of basic functional mobility for frail elderly persons », Journal of the American Geriatrics Society, 39(2), 1991, p. 142-148.

Angela Merrett, inf. Aut., bscn, b.A.Sc., mhs, est infirmière de santé publique au bureau de santé publique de Toronto.

Patricia Thomas, inf. Aut., mscn, m.Ed., est directeur, modes de vie sains et prévention des blessures, bureau de santé publique de Toronto.

Anne Stephens, inf. Aut., bscn, m.Ed., gnc(c), est infirmière clinicienne spécialisée, Client Services-Community, Community Care Access Centre de Toronto Centre

Rola Moghabghab, inf. aut.(cat. Spéc.), MN, NP, GNC(C), est doctorante et infirmière praticienne en gestion des urgences gériatriques à l’hôpital St. Michael’s, à Toronto.

Marilyn Gruneir, msw, rsw, est surveillante clinique, Closing The Gap Healthcare Group et travailleuse sociale, Certified Counselling Services, Toronto.
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