févr. 01, 2012
Par Bonnie Wooten, inf. aut., MPA, CCHN(C) , Kathy Dowsett, inf. aut., B.Sc.inf., CCHN(C)

Nouveau modèle de soins postnatals pour les familles à faible risque

Les familles de London (Ont.) qui viennent d’avoir un enfant reçoivent, à domicile, la visite d’infirmières de santé publique (ISP) de l’unité de santé Middlesex-London (USML) dans le cadre du programme « Bébés en santé, enfants en santé » (BSES), lancé par la province en 1998. Géré par les unités de santé locales, le programme inclut le dépistage et des évaluations aux différents stades du développement prénatal et de la petite enfance, ainsi que des services de visites à domicile, principalement pendant la période postnatale. Certains éléments du programme s’adressent à toutes les familles, d’autres sont réservés aux familles vulnérables. Les nouvelles mamans peuvent participer au dépistage postnatal de BSES avant de quitter l’hôpital, pour déterminer leur niveau de risque (faible, modéré ou élevé). En cas de refus, aucun suivi n’est assuré, mais les mamans qui acceptent répondent à un autre questionnaire par téléphone, administré par une ISC dans les 48 heures suivant leur sortie de l’hôpital. Les familles se voient ensuite proposer une visite à domicile durant laquelle l’ISC détermine si un suivi à long terme est nécessaire. 

En raison de contraintes touchant les ressources financières et humaines, l’USML a examiné son service de visites postnatales à domicile. En avril 2009, un comité de 25 ISC et 3 gestionnaires a été créé pour examiner la charge de travail et les ressources dans le cadre du programme BSES. Les membres du comité ont cerné divers problèmes, dont le nombre élevé de cas et la gestion de la charge de travail associée aux familles à faible risque. Le comité a entre autres recommandé l’étude d’un nouveau modèle de soins où l’on proposerait à ces familles des visites dans un établissement communautaire plutôt qu’à domicile.

Les décisions au sujet du nouveau modèle de soins se sont appuyées sur une nouvelle formule visant l’intégration des services pour les enfants dans notre communauté, ainsi que sur des résultats de recherche, les activités des autres unités de santé et les données issues du suivi et de l’évaluation du programme.

UN NOUVEAU MODÈLE

Le comité d’examen a chargé un groupe de travail constitué de deux gestionnaires et de six ISC dynamiques de BSES qui se sont portées volontaires d’élaborer un nouveau modèle de prestation de soins aux clients et de le mettre à l’essai pendant neuf mois à compter de mars 2010. Selon ce modèle, les parents à faible risque peuvent obtenir un rendez-vous avec une ISC près de chez eux, en milieu communautaire (dans une bibliothèque, un centre communautaire ou un Centre de la petite enfance de l’Ontario, par exemple) après qu’une ISC ait fait une évaluation par téléphone. Si l’ISC détermine au cours de cette évaluation qu’un rendez-vous poserait problème à ces familles (difficultés de transport, besoin d’un traducteur, ou complications avec l’allaitement au sein, par exemple), elle leur propose une visite à domicile. Les parents peuvent prendre rendez-vous quand ils le veulent dans les six semaines après l’accouchement. Seul le lieu de rencontre différencie les visites à domicile des visites dans la communauté.

Nos objectifs étaient les suivants : fournir un service efficace et efficient aux familles, offrir le programme BSES à moindre coût, alléger la charge de travail du personnel en faisant meilleur usage du temps des IPS, maintenir des soins axés sur le client et conserver le principe d’un contact par téléphone et de la proposition d’une visite à toutes les familles qui viennent d’avoir un enfant.

La population combinée du comté de Middlesex et London est d’environ 450 000 habitants, et quelque 5 000 bébés naissent chaque année. Les visites de familles à faible risque effectuées au cours des dernières années ont été inscrites sur un plan de la ville, et cinq sites aisément accessibles aux familles ont été choisis dans les quartiers où les naissances sont les plus nombreuses. Deux sites ont été ajoutés, en dehors de la ville, pour les familles vivant en périphérie. Les sites envisagés devaient satisfaire à des critères stricts :

Accessibilité

  • situation sur une ligne d’autobus
  • stationnement
  • entrée au rez-de-chaussée (pas d’escalier)

Communication

  • accès à Internet
  • accès au téléphone au moyen d’une ligne terrestre

Autres considérations

  • salle fournie gratuitement à l’USML
  • autres programmes de compétences parentales offerts
  • accès à des toilettes
  • salle fermée mise à la disposition du programme

Les visites dans la communauté étaient organisées pour permettre trois rendez-vous par demi-journée à chaque endroit. Les ISC pouvaient ainsi passer 45 minutes avec chaque famille puis disposer de 15 minutes pour rédiger un compte rendu par ordinateur. On compte aussi une heure pour les visites à domicile, mais une partie de ce temps doit être utilisé pour prendre rendez-vous avec la famille. À chaque endroit, une ou deux demi-journées ont été allouées aux visites dans la communauté; le temps a été alloué en fonction du nombre de familles à faible risque aiguillées vers l’unité de santé lors du dépistage à l’hôpital et du nombre de visites à domicile effectuées dans le quartier l’année précédente. Chacune des ISC des trois équipes de visites à domicile a choisi un site où travailler, ce qui leur permet de travailler dans leur quartier.

Des séances d’information hebdomadaires ont été organisées à l’intention des ISC tout au long du projet pilote, pour discuter des réussites et des difficultés et examiner les statistiques de la semaine (nombre de familles aiguillées vers l’USML par le personnel hospitalier dans le cadre du dépistage BSES, nombre de familles ne souhaitant pas une visite en milieu communautaire et les raisons de leur refus, nombre de familles qui acceptent ce type de visite, qui ne viennent pas au rendez-vous, ou qui l’annulent). Des notes sur la séance et les mesures recommandées sont ensuite communiquées par courriel à tout le personnel du projet pilote. Le personnel du programme BSES a été tenu au courant des progrès par messages téléphoniques, courriels, rencontres d’équipe et réunions-bilans. Ces dernières étaient l’occasion de dialogues animés entre les membres de l’équipe et la direction. Un groupe de travail a préparé des lignes directrices pour les visites dans la communauté, puis les a distribuées lors d’une réunion-bilan et par courriel. Le but était de faciliter l’orientation et la formation et de favoriser la mise en œuvre uniforme du projet pilote et son fonctionnement au quotidien. Tout au long du processus, nous avons été en étroite communication avec nos partenaires hospitaliers et communautaires, soit les centres de la petite enfance de l’Ontario, les centres de ressources pour les parents et les enfants, les églises et les bibliothèques.

Un évaluateur du programme de recherche et d’évaluation de l’USML a participé à l’évaluation du processus. Les données informatiques de BSES nous ont renseignés sur le nombre de familles qui avaient accepté une visite dans l’un des sites communautaires. Des données démographiques ont été collectées pour ces clients, qui ont rempli un bref questionnaire de rétroaction à la fin de la visite et qui ont été recontactés par téléphone six mois plus tard.

Sur les 167 familles contactées, 92 étaient satisfaites ou très satisfaites des services qu’elles avaient reçus. Toutefois, parmi les ISC du projet pilote qui ont rempli un questionnaire, 61 % n’étaient pas satisfaites de l’efficacité opérationnelle. Parmi les besoins identifiés, mentionnons la simplification des scripts utilisés pour proposer par téléphone une visite à domicile, de meilleures façons de travailler ensemble pour l’équipe de BSES et l’équipe responsable des cliniques d’allaitement et de puériculture, et l’élaboration d’arbres décisionnels ainsi que de protocoles pour déterminer le meilleur service d’allaitement pour chaque cliente. Les données préliminaires indiquaient des économies substantielles pour le programme BSES au chapitre des déplacements et du kilométrage, sans que les soins aux clients en aient souffert. Elles indiquaient en outre que le nouveau modèle permettait de voir les clients plus rapidement.

Le groupe de travail a modifié le projet pilote pour améliorer la prise de rendez-vous et les communications entre équipes et pour faciliter l’élaboration d’arbres décisionnels et d’un protocole pour l’allaitement. Le nouveau modèle est encore en usage, et une seconde évaluation réalisée à l’automne 2011 a confirmé que nous étions sur la bonne voie et que l’ajout d’un protocole pour l’allaitement avait aidé les ISC à fournir des services adaptés.

LEÇONS RETENUES

Nous avons appris des commentaires des membres du personnel qui ont participé aux séances bilans et de notre observation des pratiques de ceux qui n’y ont pas participé que l’on aurait pu avoir un plus grand engagement du personnel du projet pilote si ces séances avaient été obligatoires. Communiquer par courriel les recommandations émanant de ces réunions ne suffisait pas : les membres du personnel qui n’avaient pas assisté aux réunions n’incorporaient pas les recommandations dans leur pratique. Il aurait aussi fallu un soutien technique dès le départ pour s’assurer que tous aient accès par Internet au programme de documentation électronique de l’USML, celui-ci étant un élément essentiel pour l’évaluation des clients. Nous n’avons pas eu accès à un évaluateur pendant les deux premiers mois du projet pilote parce que le programme de recherche et d’évaluation était en plein changement à l’époque. Nous avons donc dû réviser plus tard divers éléments d’évaluation. Il aurait aussi été utile que le nouveau modèle soit expliqué aux parents sur le site Web de l’USML et que ce site soit mis à jour pour refléter les changements que nous avons apportés après le lancement du projet pilote.

La tâche des services de santé publique continue d’être compliquée par la nécessité d’adopter des pratiques infirmières novatrices pour composer avec les limites du système tout en veillant à la prestation efficace des services. Le suivi, dans la communauté, des familles venant d’avoir un bébé est une stratégie raisonnable pour composer avec des ressources limitées.


REMERCIEMENTS

Les auteures remercient Diane Bewick, directrice des services de santé familiale et infirmière chef d’équipe, USML, les comités de travail et le personnel du USML pour leur soutien constant pour faire progresser ce modèle.

Bonnie Wooten, inf. aut., MPA, CCHN(C), est Gestionnaire, Services de Santé Familiale, Bébés en Santé, Enfants en Santé, Middlesex-London Health Unit, London (Ont.). Elle est Gestionnaire Principale du Projet.

Kathy Dowsett, inf. aut., B.Sc.inf., CCHN(C), est Infirmière de Santé Publique, Services de Santé Familiale, Bébés en Santé, Enfants en Santé, Middlesex-London Health Unit, London (Ont.). Elle est Présidente du Comité de Travail.
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