juin 01, 2012
Par David McDonald

Qui sont les infirmières et infirmiers spécialisés?

Reconnus pour leurs connaissances, leur expertise et leur contribution, les ICS continuent de lutter pour que leur rôle soit mieux défini. 

Muxlow with other First Nations and Inuit Health staff in a planning session
Teckles Photography Inc.

Cela fait maintenant un demi-siècle qu’ils sont des acteurs importants des soins de santé au Canada et pourtant leur rôle demeure un peu mystérieux. Selon les experts, y compris les infirmières et infirmiers cliniciens spécialisés (ICS), il y a plusieurs raisons à cela, dont le manque de cohérence dans l’utilisation de l’appellation et les divergences d’opinions sur qui ils sont et ce qu’ils font.

Le rôle des ICS s’est dessiné pendant les années 1960, en réaction à la complexité accrue de la prestation des soins de santé. De nos jours, on les trouve surtout dans les soins médicaux et chirurgicaux, la gérontologie et la santé mentale. Ils se sont aussi imposés en soins intensifs, en soins infirmiers communautaires, en oncologie et en soins palliatifs et néonataux.

En 2009, l’AIIC a publié, sur le rôle des ICS, un énoncé de position reconnaissant « leur contribution importante à la santé des Canadiens au sein d’un cadre de référence de soins de santé primaires ». Dans cet énoncé, l’AIIC définissait l’ICS comme suit : une infirmière ou un infirmier autorisé titulaire d’une maîtrise ou d’un doctorat en sciences infirmières, possédant des connaissances avancées et une expérience clinique dans une spécialité infirmière, qui participe à l’identification de solutions à des problèmes de soins de santé complexes, joue un rôle de premier plan dans l’élaboration de guides et de protocoles cliniques, préconise l’utilisation de données probantes, fournit de l’appui et des conseils d’experts et facilite le changement dans le système.

Shaw says, “As a CNS, I try to provide nurses with new ideas for familiar issues.”
Teckles Photography Inc.

« La présence des ICS fait monter les attentes quant aux soins infirmiers et valorise le rôle du personnel infirmier, affirme Maureen Shaw. En tant qu’ICS, j’essaie d’apporter de nouvelles solutions aux problèmes familiers. » Native de Calgary, Mme Shaw a plus de 40 ans d’expérience en soins infirmiers, dont 20 en gérontologie, principalement à l’Hôpital général de Vancouver. Il y a 10 ans, elle a créé les premières unités de soins intensifs pour les aînés, une formule reprise depuis dans de nombreux autres centres au Canada. Ces unités gériatriques spécialisées se consacrent à la récupération des patients âgés, pour limiter les effets de l’hospitalisation sur eux et maintenir leur autonomie. Un des aspects essentiels de ses fonctions, estime-t-elle, est de toujours prendre du recul pour poser la plus fondamentale des questions institutionnelles : « Cette façon de faire aide-t-elle vraiment le patient? »

Mme Shaw a également été responsable de la mise en œuvre de nombreux autres programmes novateurs et très largement adoptés pour améliorer les soins aux patients âgés dans les établissements hospitaliers, surtout en ce qui concerne des pratiques potentiellement humiliantes comme l’utilisation de la contention physique et de sondes d’alimentation. Malgré sa charge de travail, elle réussit à passer un tiers de son temps avec des patients et leur famille, un aspect indispensable de son travail, à ses yeux.

Travailler directement avec les patients tout en ayant une influence plus large attirait beaucoup Doris Sawatzky-Dickson, ICS en soins intensifs néonataux du Centre des sciences de la santé de Winnipeg. Vers la fin des années 1990, elle est devenue la première ICS dans son unité. C’était le type de travail qu’elle rêvait de faire depuis longtemps : « Je voulais demeurer clinicienne et rester au chevet des malades. Mais je souhaitais aussi élargir mon influence sur la santé des nouveau-nés et de leur mère. »

ICS au Canada : un instantané

Le premier sondage national sur les ICS, financé par l’AIIC et par Santé Canada, et mené par une équipe de chercheurs sous la conduite de Kelley Kilpatrick, professeure de sciences infirmières, met à jour les schémas de pratique de 804 ICS qui s’identifient comme tels. Le rapport sur les schémas de pratiques des infirmières et infirmiers cliniciennes spécialisés du Canada (Canadian Clinical Nurse Specialist Practice Patterns), publié en décembre dernier, rend compte des résultats de l’étude. Voici quelques-unes de ses conclusions :

  • 78 % ont un diplôme universitaire; sur ce nombre, 65 % ont une maîtrise en sciences infirmières;
  • 22 % n’ont pas dépassé le niveau du baccalauréat;
  • près de 20 % sont actuellement inscrits à un programme d’études;
  • 53 % ont obtenu la certification dans leur spécialité clinique;
  • 84 % travaillent à temps plein;
  • quand les heures supplémentaires payées sont comprises dans le revenu brut,
  • 77 % des ICS gagnent entre 70 000 et 99 000 $;
  • 62 % travaillent dans des centres de services tertiaires ou dans des établissements hospitaliers communautaires, 25 % dans des établissements tertiaires ou communautaires de consultation externe, 20 % en soins ambulatoires, 15 % en soins de longue durée et 13 % en soins à domicile;
  • les quatre principaux champs de spécialisation sont la gérontologie et la réadaptation (19 %), la médecine et la chirurgie (18 %), l’urgence et les soins intensifs (12 %), la psychiatrie et la santé mentale (10 %) et la santé communautaire (9 %);
  • 75 % voient des patients dans leur pratique;
  • selon les répondants, les principaux obstacles à une pleine mise en œuvre du rôle des ICS sont la lourdeur de la tâche (25 % des répondants), le manque de clarté quant au rôle (17 %), l’absence de leadership au sein de l’organisation et des organismes d’accréditation (13 %), le manque de travail d’équipe (13 %) et l’insuffisance du financement (8 %);
  • selon les répondants, les deux atouts principaux pour assurer la mise en œuvre du rôle des ICS seraient le leadership de l’organisation et des organismes d’accréditation (26 % des répondants) et les processus d’équipe : communications, respect, travail d’équipe, confiance et coopération (25 %).

Avant que le rôle d’ICS ne soit introduit au Centre, les initiatives d’amélioration de la qualité étaient la responsabilité conjointe de l’infirmière éducatrice et des infirmières-ressources en soins cliniques. Mais leur temps était souvent employé à d’autres tâches, raconte Mme Sawatzky-Dickson. « On ne faisait pas de recherche. Les améliorations proactives de la qualité étaient rares, les améliorations réactives aussi, se souvient-elle. On fait aujourd’hui ce que l’on n’arrivait pas à faire alors. » Aussi n’hésite-t-elle pas à soutenir que ce travail, désormais accompli par les ICS, est des plus utiles, tant pour les patients que pour l’ensemble du système de santé.

Après plus de 35 ans comme prestataire de soins infirmiers, Josephine Muxlow, originaire de Trinidad, trouve aussi nouveau et stimulant que jamais son rôle actuel d’ICS en santé mentale des adultes à la direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits de Santé Canada, région de l’Atlantique. Mme Muxlow, qui a débuté comme sage-femme en Angleterre, est également professeure auxiliaire à l’École des sciences infirmières de l’Université Dalhousie.

« Le rôle de l’ICS couvre toute une gamme de sujets, et il faut se tenir au courant des informations les plus récentes, explique-t-elle. Il faut pouvoir y intégrer la recherche fondée sur les preuves et régler des problèmes complexes pour le client, qu’il s’agisse d’un patient ou d’une communauté. »

Le rôle de Mme Muxlow l’amène à travailler avec des prestataires de soins de santé dans des communautés autochtones pour y renforcer leurs capacités dans des domaines comme l’intervention en situation de crise, la stabilisation communautaire, les traumatismes psychologiques et la promotion de la santé mentale. Elle travaille aussi avec les régies régionales de la santé pour accroître l’accès des communautés aux soins de santé. L’envergure de la tâche est considérable, tant thématiquement que géographiquement, et toutes ses compétences d’ICS sont utilisées. Les défis sont grands, avoue-t-elle, mais les récompenses le sont tout autant.

Après une décennie et demie dans ce travail, Mme Sawatzky-Dickson demeure une partisane infatigable du rôle d’ICS. « Si vous voyez une unité qui est proactive quant à la qualité plutôt que de simplement réagir aux erreurs commises par un de ses membres, il est fort probable que vous y découvriez une infirmière clinicienne spécialisée », avance-t-elle.

La recherche lui donne raison. Pourtant, selon Kelley Kilpatrick, professeure de sciences infirmières à l’Université du Québec en Outaouais à Saint-Jérôme, bien que l’efficacité avec laquelle les ICS assurent les soins aux patients soit amplement documentée, leur rôle est encore mal compris.

Confusion des rôles
Mme Kilpatrick était chercheuse principale pour une étude novatrice publiée récemment sur les schémas de pratiques des ICS dans notre pays (voir encadré). « Nous avons découvert que le manque de compréhension du rôle des ICS est commun chez un grand nombre de parties intéressées », fait remarquer Mme Kilpatrick.

Beverley McIsaac est du même avis. « Même les ICS ont de la difficulté à décrire leur travail », déclare l’ancienne présidente de l’Association canadienne des infirmières et infirmiers en pratique avancée (ACIIPA).

Un autre problème est que le titre d’ICS est utilisé par des infirmières et infirmiers qui ont des formations très différentes et des rôles divergents dans des contextes de travail tout aussi variés. « Un tel manque d’uniformité sème la confusion chez les employeurs et les responsables des politiques, estime Mme Muxlow. Ça a toujours été un problème et, tant qu’on n’aura pas précisé les rôles et uniformisé les choses à l’échelle nationale, on ne pourra pas progresser. »

Le manque de données fiables sur le nombre exact d’ICS au Canada aggrave par le problème; il n’existe en effet aucune liste officielle. En fait, pour mener leur recherche, Mme Kilpatrick et son équipe ont dû se fier aux ICS pour qu’ils s’identifient. Même si ses données indiquent qu’il y a environ 2 400 ICS au Canada, Mme Kilpatrick ne peut affirmer avec certitude que ce chiffre est exact puisque le titre n’est pas réglementé.

Quand elle était présidente de l’ACIIPA (son mandat s’est terminé en septembre 2011) Mme McIsaac s’est efforcée de trouver la réponse à cette question. « J’ai contacté chaque province et territoire et j’ai dit : “Dites-moi combien d’ICS exercent chez vous.ˮ La plupart ont été incapables de me le dire », constate Mme McIsaac, qui a une formation d’infirmière praticienne et travaille aujourd’hui comme consultante sur les pratiques infirmières avancées et sur les services de réglementation pour l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de Terre-Neuve-et-Labrador.

Dans une région du pays, Mme McIsaac a reçu des estimations qui allaient de 500 à 900 ICS. Mais en faisant le compte des personnes dont le niveau d’éducation remplissait les critères de l’AIIC, elle a en trouvé moins de 50. « J’ai été étonnée par le manque de cohérence et de clarté concernant le rôle, avoue-t-elle. Peut-être comprenons-nous en théorie ce que font les ICS, mais en pratique, nous ne savons pas vraiment par qui le titre est utilisé, ni si ces personnes répondent à la définition de l’AIIC. »

Le titre d’ICS ne bénéficie d’aucune protection légale ou réglementaire, et aucune norme ne précise la formation requise. Mme Kilpatrick, qui a elle-même été ICS à l’Institut de cardiologie de Montréal pendant un an et demi, croit que beaucoup de gens au Canada souhaiteraient qu’une maîtrise soit obligatoire, comme aux États-Unis. Selon ses recherches, une personne sur cinq qui s’identifie comme ICS a au plus un baccalauréat, et, ajoute-t-elle, cette estimation pourrait être très en deçà de la réalité.

Les cinq personnes interrogées s’entendent pour dire que le rôle d’ICS est très flou. Mais à qui incombe la responsabilité de le préciser? « Il faut trouver le moyen de réunir toutes les parties intéressées – professeurs, régulateurs et administrateurs – pour parvenir à un consensus, plaide Mme Kilpatrick. Ce serait la prochaine étape logique. »

Mme Muxlow ajoute qu’elle souhaiterait que le titre d’ICS soit protégé, comme celui d’infirmière praticienne (IP) au Canada aujourd’hui. Pourtant, d’autres n’en voient pas le besoin. Mme Shaw souligne que rien dans le travail de l’ICS n’exige ce type de mesure législative. « Les ICS ont reçu une formation avancée et possèdent de grandes compétences, ajoute Mme McIssac, mais la question du champ d’exercice ne se pose pas. Le titre des IP est protégé à cause de leur pouvoir d’ordonnance. »

Selon Mme Muxlow, les universités pourraient jouer un rôle important pour renforcer la position des ICS dans le système en instituant des programmes d’études supérieures spécifiques. Elle-même est partie aux États-Unis pour faire une maîtrise en sciences infirmières avec spécialité en soins infirmiers psychiatriques (volet ICS), investissement qu’elle ne regrette pas. « De mon point de vue, un diplôme d’études supérieures dans un programme spécifique d’ICS prépare pleinement à ce travail. Or, la plupart des universités canadiennes n’offrant pas de tels programmes, il est très difficile d’assurer une utilisation cohérente du titre d’ICS. »

Les employeurs mêmes ajoutent à la confusion en continuant à embaucher des infirmières et infirmiers sans diplômes universitaires pour pourvoir des postes d’ICS.

« En réalité, ce sont les dirigeants qu’on devrait cibler pour que les employeurs et les gestionnaires aient une appréciation et une véritable compréhension du rôle; c’est d’eux que dépendent les emplois, soutient Mme Sawatzky-Dickson. Nous devons nous faire entendre pour que chaque gestionnaire veuille avoir son ICS. »

Il faut aussi tenir compte de la part de responsabilité des ICS dans leur peu de visibilité. Certains d’entre eux devraient plaider coupables si on les accusait de ne pas avoir réussi à imposer leur marque professionnelle distincte.

« Les ICS ont tendance à se fondre dans leur programme, d’où leur manque de visibilité, estime Mme Shaw. D’ailleurs, en soi, leur rôle n’est pas d’accroître leur visibilité, mais plutôt de faciliter la capacité du personnel infirmier de leur unité à fournir des soins aux patients. Je pense que ce rôle de facilitation constitue leur plus grande force, mais c’est peut-être aussi leur faiblesse. »

Mme Sawatzky-Dickson ajoute que, dans l’ensemble, infirmières et infirmiers sont peu enclins à attirer l’attention sur leur travail, préférant attribuer leur réussite à l’effort de l’équipe tout entière. Cette réticence, dit-elle, est encore plus marquée chez les ICS à cause de leur tendance à s’identifier davantage à leur spécialité, plutôt qu’à leur expérience commune d’ICS. « Ainsi, si je cherche à me perfectionner, vais-je m’inscrire à une conférence sur les pratiques infirmières avancées ou plutôt à une conférence néonatale, demande Mme Sawatzky-Dickson? Moi, j’irais à la conférence néonatale. »

Mme Shaw admet qu’une telle tactique n’aide guère à amplifier la voix collective des ICS, mais elle avoue qu’elle choisirait elle aussi une conférence portant sur sa spécialisation, la gérontologie.

Pourtant, déclare Mme Muxlow, les ICS ont grand besoin de faire leur propre promotion. « Si nous ne réussissons pas à définir notre rôle et notre contribution à l’équipe, les gens continueront d’avoir de la difficulté à apprécier ce que nous faisons. »

Malgré les incertitudes qui entourent leur rôle dans le système de santé, les ICS semblent généralement contents de leur sort. En effet, la majorité des personnes interviewées par Mme Kilpatrick se sont dites satisfaites de leur travail actuel et n’étaient pas à la recherche d’un nouvel emploi.

« J’ai été infirmière éducatrice, infirmière-chef, infirmière-ressource et infirmière soignante, et je crois que mon rôle actuel est le meilleur de tous ceux que j’ai exercés. Pour moi, c’est vraiment le poste idéal, confie Mme Sawatzky-Dickson. Je pense que nous pourrions être une pierre angulaire des soins infirmiers. Car il faut bien que quelqu’un tienne les ficelles de tous les ballons, et que cette personne puisse garder une vue d’ensemble et nous faire progresser. »

David McDonald écrivain et cinéaste à Ottawa.
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