juin 01, 2013
Par Charlene Chu, inf, aut., H.B.Sc., H.BSc.inf. , Ashley Galang, inf. aut., B.Sc. I.

Attitude envers les patients ayant fait un usage illicite de drogues

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On entend par usage illicite de drogues la consommation illégale, sur une longue période, de médicaments, sur ordonnance ou non, comme les opiacés et les narcotiques, y compris l’injection d’opioïdes, d’amphétamines ou de cocaïne (Degenhardt et coll., 2004). L’attitude des professionnels des soins de santé envers les drogues illégales et les gens qui les utilisent colore leur approche lorsqu’ils fournissent des soins (Brener et coll., 2010; van Boekel et coll., 2013). Étant donné les diverses comorbidités qui vont souvent de pair avec les toxicomanies, y compris l’infection au VIH et à l’hépatite C et les maladies mentales, ces patients ont besoin de soins complexes, avec des hospitalisations fréquentes (Fischer et coll., 2005). De plus, il y a de fortes probabilités que ces patients aient été exposés à la violence, à la criminalité et au commerce du sexe (Kerr et Palepu, 2001), et leur taux de mortalité est plus élevé que la moyenne (Degenhardt et coll., 2004). Pourtant, même s’il a été établi que l’usage illicite de drogues existe au Canada, il y a peu d’études sur les attitudes que manifestent les professionnels de la santé dans ce type de cas. Il manque en particulier des recherches centrées sur les infirmières et infirmiers autorisés dans les services de médecine interne générale, ceux-ci travaillant souvent avec cette population. Une compréhension de base de leurs attitudes envers les patients faisant un usage illicite de drogues pourrait donner une idée de la qualité des relations entre le personnel infirmier et les patients et de la qualité des soins offerts, tout en cernant les aspects du rôle du personnel infirmier qui pourraient être renforcés.

Les attitudes négatives envers les patients ayant fait un usage illicite de drogues (utilisation non médicale d’opioïdes et de narcotiques, usage de drogues illégales) peuvent nuire à la relation thérapeutique entre le personnel infirmier et les patients ainsi qu’à la qualité des soins. Nous avons étudié les attitudes du personnel infirmier envers des patients de ce type hospitalisés au service de médecine interne générale d’un hôpital urbain pour tenter de cerner les facteurs environnementaux propres au personnel infirmier qui influencent ces attitudes. Les résultats semblent montrer que le personnel infirmier avait une attitude neutre quant au travail avec des patients ayant fait un usage illicite de drogues, mais on constatait également chez les répondants un faible niveau de motivation et de soutien dans leur rôle (le sentiment d’être soutenu pour pouvoir remplir son rôle professionnel) lorsqu’il s’agissait de soigner cette population à haut risque. Les auteures suggèrent un usage accru des outils organisationnels, comme des protocoles, des services de consultation et des services internes, pour répondre aux inquiétudes du personnel infirmier et appuyer ses relations thérapeutiques avec les patients, ce qui améliorerait la prestation des soins.

Dans les hôpitaux, les infirmières et infirmiers assurent souvent des soins 24 heures sur 24. Comme le personnel infirmier soignant s’acquitte généralement de son rôle au chevet du patient, il a des contacts fréquents avec des usagers de drogues illicites qui ont besoin de soins de santé (Natan et coll., 2009). Il est témoin de situations cliniques et personnelles complexes qui nécessitent un haut niveau d’expertise et de compétences cliniques (Ford et coll., 2009). Des études ont montré que l’attitude du personnel qui soigne des patients faisant un mauvais usage de médicaments et d’autres substances est un indicateur important de sa volonté d’interagir avec ces patients (van Boekel et coll., 2013). Qui plus est, la perception, par les patients traités pour toxicomanie, d’une discrimination de la part du personnel infirmier est associée à la probabilité que ces patients interrompent le traitement (Brener et coll., 2010).

Des études antérieures ont montré que le personnel soignant en général a une piètre opinion des patients faisant ou ayant fait un usage illicite de drogues (Howard et Chung, 2000; Happell et Taylor, 2001), ce qui peut nuire à la qualité des soins (van Boekel et coll., 2013). Il semblerait aussi que le personnel infirmier ait une attitude plus négative que les autres professionnels de la santé (Howard et Chung, 2000).

Plusieurs variables pourraient contribuer à cette attitude. Selon une étude, les infirmières et infirmiers trouvent difficile la gestion clinique des patients toxicomanes (Natan et coll., 2009). D’autres facteurs, comme l’anxiété, la gêne et l’impression que la consommation des patients est délibérée, sont associés à l’attitude négative du personnel qui soigne ces patients (van Boekel et coll., 2013). Par contre, l’attitude des infirmières et infirmiers qui se disaient déterminés à fournir d’excellents soins était plus positive (Natan et coll.). Des facteurs contextuels et le soutien organisationnel, par exemple des politiques et procédures en matière de soins thérapeutiques et sans préjugés, peuvent aussi influencer l’attitude du personnel infirmier à l’égard de cette clientèle (Albery et coll., 2003; Ford et coll., 2009; National Centre for Education and Training on Addiction [NCETA], 2006).

Les attitudes négatives peuvent compromettre les relations thérapeutiques entre le personnel infirmier et ces patients en nuisant aux soins (Kelleher, 2007). Ainsi, la gestion et le traitement inadéquats de la douleur sont accentués par le manque de connaissances et la mauvaise attitude du personnel soignant (Portenoy et coll., 1997). En outre, lorsque des patients recevant un traitement de substitution à la méthadone perçoivent une discrimination de la part du personnel soignant, ils hésitent beaucoup à demander de l’aide médicale, tant pour leur toxicomanie que pour un problème de santé général ou chronique (Nyamathi et coll., 2007). À l’inverse, des contacts positifs avec le système de soins de santé peuvent inciter ces patients à se faire suivre et traiter pour leur dépendance et autres problèmes de santé (Gorman et Morris, 1991). Les soins empathiques et dépourvus de jugement que recherchent ces patients sont cruciaux pour promouvoir des comportements axés sur la santé et soigner ainsi les problèmes de santé aigus et chroniques (Nyamathi et coll.). Il est par conséquent essentiel que ces patients restent en contact avec le système de santé pour qu’ils fassent traiter leurs multiples comorbidités et limitent leur risque de problèmes de santé additionnels.

On a constaté une association négative entre les attitudes stigmatisantes du personnel soignant à l’égard des personnes dont l’usage de drogue est malsain et le renforcement de l’autonomie des patients (van Boekel et coll., 2013), avec parfois des répercussions sur les résultats des traitements (Brener et coll., 2010). Des chercheurs de divers endroits, dont le Brésil, la Thaïlande et le R.-U., ont fait état d’attitudes négatives envers les personnes toxicomanes de la part de professionnels des soins de santé, entre autres les personnels infirmier et médical (McLaughlin et coll., 2006; Chan et Reidpath, 2007; Ronzani et coll., 2009). Pourtant, il y a encore très peu de recherches canadiennes décrivant les attitudes du personnel infirmier qui travaille souvent avec ces populations. L’objet de la présente étude est de décrire les attitudes des infirmières et infirmiers autorisés d’un grand service de médecine interne générale en milieu urbain à l’égard de patients faisant un usage illicite de drogues et de cerner les facteurs qui contribuent à ces attitudes. L’identification des attitudes actuelles aidera à déterminer les lacunes en ce qui a trait à la pratique, à l’éducation et à la recherche.

Méthode
Cette étude prospective transversale a été menée au service de médecine interne générale du St. Michael’s Hospital, un grand hôpital torontois affilié à une université. Tout le personnel infirmier autorisé travaillant dans ce service à temps plein et à temps partiel a été invité à participer. Bien qu’appartenant à cette cohorte, les chercheuses n’y ont pas participé.

Instrument utilisé. Partant de la mesure des attitudes thérapeutiques de Cartwright (1980), nous avons défini l’attitude thérapeutique comme l’attitude d’un membre du personnel soignant par rapport à son rôle thérapeutique avec le patient. L’attitude thérapeutique comporte plusieurs aspects et subit l’influence de nombreux facteurs : des aspects démographiques (âge, sexe et contexte, par exemple), le dévouement professionnel (motivation, estime de soi professionnelle) et le sentiment d’accomplissement dans la fonction (adéquation et légitimité) et de variables externes, comme le soutien reçu dans son rôle (Cartwright, 1980).

Pour déterminer l’attitude thérapeutique des infirmières et infirmiers, nous avons utilisé le Drug and Drug Problems Perceptions Questionnaire (DDPPQ) (Watson et coll., 2007), un outil conçu pour mesurer les attitudes des professionnels de la santé mentale à l’égard des « usagers de drogues » (définis pour notre étude comme « les patients ayant fait un usage illicite de drogues »). Le questionnaire sur papier comportait 20 éléments et énoncés fermés, et les répondants devaient indiquer dans quelle mesure ils étaient d’accord avec chacun sur une échelle de Likert à sept points dont les extrêmes étaient 1 = tout à fait d’accord et 7 = pas du tout d’accord. Le questionnaire était divisé en cinq sous-échelles :

  1. satisfaction à l’égard de l’emploi (quatre énoncés)
  2. estime de soi dans son rôle spécifique, y compris la motivation, la satisfaction à l’égard de son travail et l’estime de soi dans certaines tâches spécifiques (quatre énoncés)
  3. adéquation à l’emploi, « le sentiment qu’une personne a une connaissance suffisante des causes et des effets de l’usage de drogues pour pouvoir remplir son rôle professionnel et fournir l’information et les conseils nécessaires à court et à long terme » (Watson et coll., 2007, p. 213) (sept énoncés)
  4. légitimité dans son rôle, « dans quelle mesure les gens s’estiment responsables de certains aspects spécifiques de leur travail », (Watson et coll., 2007, p. 207) (deux éléments)
  5. soutien dans son rôle, « le sentiment que les praticiens peuvent rapidement recevoir des conseils pour les aider à remplir efficacement leur rôle » (Watson et coll., 2007, p. 213) (trois éléments)

En ce qui concerne les trois dernières sous-échelles, la présence de soutien dans son rôle accroît la motivation du personnel infirmier par rapport aux patients faisant un usage illicite de drogues ainsi que ses attentes en matière de satisfaction et d’estime de soi professionnelles quand il travaille avec ces patients dans le cadre d’une activité thérapeutique (Watson et coll., 2007). Selon Ford et coll. (2009), le soutien dans son rôle est lié à la disponibilité de collègues capables d’aider à formuler une réponse aux problèmes personnels et cliniques en rapport avec les soins au patient, un facteur déterminant pour l’attitude thérapeutique.

Le DDPPQ est considéré comme valide et fiable (Watson et coll., 2007; Hohman et coll., 2008). La permission d’utiliser cet outil a été obtenue auprès de l’auteur principal de l’étude d’origine. Les données démographiques (âge, sexe, origine ethnique, scolarité) et autres facteurs préalablement associés aux attitudes du personnel infirmier (intérêt pour le travail avec des consommateurs de drogue, religion, régime de travail principal [quart de jour ou de nuit]) ont également été collectés pour permettre de vérifier les corrélations avec les résultats au DDPPQ.

Collecte des données. L’étude a été annoncée dans le bulletin d’information du service et au moyen d’affiches et de la liste d’envoi électronique du service. Nous avons aussi organisé des séances d’information pour les équipes de jour et de nuit. Le sondage a été envoyé trois fois, à deux semaines d’intervalle, à l’automne 2011, en même temps que les bordereaux de paie. L’adjointe administrative a distribué les sondages en tenant une liste maîtresse associant chaque questionnaire à un participant au moyen d’un identificateur unique. On a demandé aux participants de rendre anonymement leur questionnaire, rempli ou non, dans des boîtes situées dans les postes de garde.

Éthique. Le comité d’éthique de la recherche du St. Michael’s Hospital a approuvé l’étude. Une lettre d’information a été incluse au début de chaque questionnaire pour expliquer l’objet, les méthodes et les effets bénéfiques et néfastes potentiels de l’étude. Les répondants ont été informés que la participation à l’étude était facultative. En répondant au questionnaire et en le rendant, les infirmières et infirmiers consentaient implicitement à participer. Aucun renseignement permettant d’identifier les répondants n’a été collecté afin de protéger la vie privée des participants et la confidentialité des réponses. Ces dernières ont été entrées dans une base de données protégée par un mot de passe sur un ordinateur protégé lui aussi par un mot de passe dans une pièce fermée à clé. Seule l’équipe de recherche avait accès à l’information collectée.

Analyse des données. Deux membres de l’équipe de recherche ont entré les données dans des tableaux Excel, indépendamment. La fiabilité de la saisie interobservateurs a été vérifiée, et tous les écarts repérés ont été corrigés sur la base des questionnaires concernés. Conformément aux instructions pour le DDPPQ, les pointages donnés par les participants pour certains des énoncés ont été inversés pour faire en sorte que les chiffres bas correspondent à une attitude positive et les chiffres élevés à une attitude négative. Les données ont ensuite été transférées dans le logiciel SAS version 9.1 pour analyse. Une valeur numérique pour la variable principale, soit l’attitude générale du répondant, a été calculée à partir des résultats sur l’échelle de Likert dans le DDPPQ. Des statistiques descriptives (soit la moyenne [écart type], soit la médiane [écart interquartile]) ont été calculées pour l’échelle dans son ensemble et les sous-échelles. Le test du chi carré ou le test de la corrélation de Pearson a été utilisé pour vérifier les relations entre les caractéristiques démographiques sélectionnées (sexe, âge, état matrimonial, religion, origine ethnique, éducation, expérience, horaire de travail) et les notes dans le DDPPQ, et une analyse de régression a été effectuée lorsque nécessaire. La signification statistique a été définie comme étant p < 0,05, pour accepter un risque d’erreur de 5 % pour les erreurs de type I.

Résultats
Sur les 102 répondants potentiels, 73 ont rendu un questionnaire partiellement ou complètement rempli (taux de réponse de 72 %). La fiabilité interobservateurs était élevée (98 %), et tous les écarts ont été corrigés en consultant les questionnaires originaux. Sur les 73 questionnaires rendus, 59 (81 %) comportaient des données démographiques complètes, et 44 (60 %) avaient des réponses complètes au DDPPQ.

Parmi les répondants ayant fourni des données démographiques, la majorité étaient des femmes (53/59 ou 90 %) et l’âge moyen était relativement bas (34,8 ans [écart type : 10,3 ans]). La durée moyenne de l’expérience en soins infirmiers était de 9,3 ans (écart type : 9,1 ans; intervalle de variation : < 1 an à 36 ans) et celle de l’expérience au service de médecine interne générale de 4,1 ans (écart type : 2,2 ans; intervalle de variation : 1 mois à 25 ans). La majorité des répondants (52/59 ou 88 %) avaient un baccalauréat en soins infirmiers ou en sciences infirmières. Le pointage moyen au DDPPQ était 62,6 (écart type : 15,6), sachant que le pointage maximal était 140 (20 éléments × 7, le pointage le plus élevé pour chaque élément). Ce pointage indique que les attitudes des répondants envers les « usagers de drogue » étaient essentiellement neutres. En outre, aucune corrélation significative n’a été trouvée entre les variables démographiques ou autres et le pointage au DDPPQ. Il est à noter que les pointages moyens pour la motivation (un élément qui faisait partie de la sous-échelle sur l’estime de soi dans son rôle spécifique) et pour la sous-échelle du soutien dans son rôle (trois éléments) étaient relativement élevés, ce qui indique des facteurs attitudinaux qui ont une incidence négative sur le résultat global au DDPPQ.

Discussion
Contrairement à ce que montrent les recherches antérieures, l’attitude du personnel infirmier de l’échantillon étudié (dans un service de médecine interne générale) à l’égard des patients faisant un usage illicite de drogues était neutre. Ce résultat pourrait être lié au contexte de ce centre hospitalier, qui est affilié à une université et connu pour son engagement à soigner les clients du centre-ville. Ces attributs pourraient attirer des infirmières et infirmiers partageant des valeurs similaires (O’Reilly et coll., 1991; Vandenberghe, 1999). De plus, l’exposition constante à de tels patients dans le service étudié a peut-être augmenté le niveau de confiance et de confort du personnel infirmier quant au travail avec cette population souvent marginalisée, d’où une empathie et une compassion accrues. Il se peut également que des infirmières et infirmiers sans attitude particulière à l’égard de l’usage illégal de drogues aient été attirés par ce milieu d’exercice para-universitaire.

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Les répondants ont rapporté de faibles niveaux de soutien dans leur rôle lorsqu’ils travaillent avec ce groupe de patients, un résultat en accord avec les recherches publiées. Le personnel infirmier généraliste travaillant dans des hôpitaux a déjà fait état de difficultés à soigner ce groupe, citant entre autres la préparation inadéquate pendant les études (Happell et Taylor, 1999) et le soutien insuffisant dans leur rôle pour ce type de travail. Les organisations auraient intérêt à reconnaître que, souvent, les études formelles en sciences infirmières n’apportent pas une formation adéquate pour s’occuper de cette population (McLaughlin et coll., 2006; Rassool et Rawaf, 2008) et à combler cette lacune de façon proactive en offrant une formation complémentaire au travail sur les toxicomanies ainsi qu’une formation pour minimiser les idées fausses, la stigmatisation et les attitudes négatives (NCETA, 2006; Kelleher et Cotter, 2009). Des preuves indiquent néanmoins que, pour que la formation en milieu de travail puisse modifier efficacement les attitudes thérapeutiques du personnel infirmier généraliste, il faut également un soutien de la part des collègues de travail (soutien dans son rôle) pour favoriser des attitudes thérapeutiques et des relations avec les patients empreintes d’empathie (Ford et coll., 2009). Qui plus est, l’élaboration de protocoles normalisés pour l’identification, la gestion et le traitement des patients faisant un usage illicite de drogues (des lignes directrices pour la documentation et l’évaluation, par exemple, pour assurer l’absence de préjugés dans le traitement) peut apporter un soutien dans leur rôle aux infirmières et infirmiers, dans leur intérêt et dans celui des patients (Kelleher et Cotter, 2009). D’autres protocoles pour les interventions en matière d’usage illicite de drogues peuvent aussi aider à prévenir les malentendus en faisant passer explicitement le message qu’il est important de fournir des soins équitables, sans préjugés et de grande qualité à tous les patients, quels que soient leurs antécédents personnels et médicaux.

Des recherches complémentaires sont nécessaires pour éclaircir des aspects importants de cette question. L’ajout de nouveaux services, comme une équipe interdisciplinaire de cliniciens spécialisés (dont des infirmières et infirmiers) pouvant offrir au personnel infirmier des services de consultation sur les toxicomanies s’est avéré efficace pour améliorer leurs attitudes envers les patients toxicomanes (Happell et Taylor, 2001). Néanmoins, des recherches sur les interventions pour mettre en place et évaluer des équipes de consultations en toxicomanie au sein du système canadien de santé sont nécessaires pour déterminer l’utilité de ce type de ressource au Canada. La prévalence de l’usage de drogues illicites étant fortement influencée par des facteurs régionaux (économie locale, système de soins de santé et culture en matière de drogue), il est essentiel de mener des recherches dans divers contextes de soins et régions pour décrire avec exactitude et en détail les attitudes envers les usagers de drogues illicites. Enfin, le DDPPQ a été conçu pour être utilisé avec des professionnels de la santé mentale. D’autres recherches s’imposent donc pour élaborer un instrument de mesure spécifique et adapté pour évaluer les attitudes d’autres professionnels des soins de santé envers l’usage illicite de drogues.

En dépit du taux de réponse élevé, il faut noter certaines limites de l’étude actuelle. Il a pu y avoir une déviation systématique des réponses du fait que la question est délicate. L’échantillon était limité au personnel infirmier d’un seul service de médecine interne générale de Toronto, ce qui limite la généralisabilité des résultats à d’autres contextes. Enfin, bien que le DDPPQ soit valide et fiable, il ne représente pas forcément toute la profondeur et l’ampleur du travail infirmier dans le contexte de la médecine interne générale.

Conclusion
Les patients faisant un usage illicite de drogues constituent une population vulnérable qui est souvent hospitalisée dans des services de médecine interne générale. Pourtant, on manque d’information de base sur les attitudes du personnel infirmier à l’égard de ces patients dans de nombreuses villes canadiennes. La présente étude a commencé à combler cette lacune en décrivant les attitudes du personnel infirmier en médecine interne générale dans un hôpital de Toronto. Elle montre que l’attitude des infirmières et infirmiers envers ces patients était neutre, bien que les résultats obtenus au moyen des déclarations personnelles indiquent une faible motivation pour le travail avec ces patients et un besoin de plus de soutien dans leur rôle. Ces résultats portent à croire que des interventions organisationnelles pourraient être nécessaires pour soutenir le personnel infirmier dans son travail avec cette population de patients difficile d’un point de vue clinique. Un soutien accru aux infirmières et infirmiers pourrait leur permettre de remplir leur rôle professionnel, ce qui pourrait améliorer leur attitude envers les patients ayant des antécédents d’usage illicite de drogues. Une telle attitude faciliterait à son tour une bonne relation avec les patients et permettrait à cette population de recevoir des soins de santé équitables et empreints d’empathie.


REMERCIEMENTS
Les auteures remercient sincèrement Caridad Sinajon pour son assistance pendant la collecte de données, Fran Banfield-Collis pour son aide administrative, Mary Murphy pour son aide avec la gestion, Orla Smith pour ses conseils, le St. Michael’s Research Advancing Practice Program pour son financement et tout le personnel infirmier qui a participé au sondage.

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Charlene Chu, inf, aut., H.B.Sc., H.BSc.inf., est doctorante à la faculté de sciences infirmières lawrence s. Bloomberg et à l’institute of aging à l’Université de Toronto. Elle est aussi infirmière soignante au St. Michael’s hospital à Toronto.
Ashley Galang, inf. aut., B.Sc. I., est infirmière soignante au St. Michael’s Hospital.
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