Sédation palliative à domicile : programme de simulation

Mars-Avril 2017   Commentaires

Des séances de simulation préparent le personnel infirmier à commencer et maintenir la sédation palliative à domicile pour les clients en fin de vie

Evan Isbister/Alberta Health Services

La région d’Edmonton, comme la définit Alberta Health Services (AHS), est très vaste. Elle couvre 11 800 km2 et compte 1,3 million de résidents (Alberta Health Services, 2015). Les soins palliatifs et de fin de vie y sont fournis à domicile, dans des centres de soins de longue durée, des logements pour personnes non autonomes, des centres de soins palliatifs et des unités de soins actifs. Les clients en fin de vie qui vivent chez eux reçoivent le soutien du programme de soins à domicile de la région.

La sédation palliative à domicile n’est pas courante. Même si les circonstances qui l’exigent sont difficiles à prévoir, lorsqu’elle est prescrite, une coordination rapide et assurée s’impose. Il faut entre autres confirmer et préciser les instructions, appeler la pharmacie pour confirmer la livraison du médicament, se procurer une pompe à perfusion, rassembler le matériel, télécopier la documentation au centre d’appel pour un contrôle indépendant et confirmer que le patient et la famille y sont préparés.

Étant donné l’ampleur des effectifs et de la région, le personnel infirmier de soins à domicile, les formateurs et les gestionnaires trouvaient difficile de mettre en place et de maintenir les compétences spécialisées nécessaires : communication avec les prescripteurs, installation de la perfusion, évaluation du niveau de sédation, soutien aux proches aidants, résolution de problèmes et documentation. Certains fournisseurs de soins, infirmiers ou autres, qui participent à l’administration d’une sédation palliative trouvaient ce type de soins angoissant. Ils demandaient du soutien : information et formation.

La simulation de situations hautement stressantes est une pratique plus courante que jamais en soins de santé. Elle permet de connecter l’apprentissage théorique et l’application pratique des compétences. D’ailleurs, les avantages du recours à la simulation pour améliorer les compétences en matière de soins de fin de vie sont largement démontrés (Kopp et Hanson, 2012; Leighton et Dubas, 2009).

L’infirmière clinicienne spécialisée (ICS) pour les soins palliatifs à domicile a contacté le programme eSIM d’AHS pour parler d’une éventuelle collaboration. Ce programme supervise et appuie des exercices de simulation pour tout service de soins aux patients qui en fait la demande. La simulation, a-t-on déterminé, serait idéale pour isoler les compétences en matière de sédation palliative.

L’ICS a participé à un atelier d’eSIM visant à présenter les techniques de simulation aux formateurs et à les préparer à concevoir et présenter des séances puis des réunions-bilans. Elle a ensuite préparé une stratégie de mise en œuvre et un scénario réaliste en collaboration avec des infirmières cliniciennes enseignantes (ICE) en soins à domicile. Les gestionnaires ont prêté leur appui aux séances d’une heure en permettant au personnel infirmier d’y participer.

La consultante en simulation responsable du programme de soins à domicile a contribué à l’élaboration du scénario. Elle a également embauché une actrice pour jouer le rôle de la cliente, conseillé les principaux intervenants dans la simulation, joué elle-même le rôle de la fille de la cliente et apporté ses conseils lorsque nécessaire. La présence d’une actrice permettait au personnel de cerner les compétences nécessaires en communication et de les peaufiner avec la cliente et sa famille.

Mise en œuvre
Pour préparer les séances de simulation, l’ICS et les ICE ont présenté, dans des rencontres d’une heure destinées au personnel infirmier des dix services de soins à domicile de la région, une vue d’ensemble générale de la sédation palliative. Elles ont passé en revue les guides de pratique, les politiques et procédures pertinentes, les astuces et les techniques de dépannage.

Pour créer un environnement le plus réaliste possible, les séances de simulation ont été organisées dans des résidences privées, un laboratoire au centre de simulation d’eSIM (meublé pour ressembler à un domicile) et, quand c’était la seule solution, dans des salles de conférence.

L’ICS a animé les premières séances et reçu les commentaires de la consultante en simulation sur sa technique lorsqu’elle fournissait des instructions au personnel, puis animait les rencontres-bilans. Les participants doivent comprendre que ces séances sont un entraînement, conçu pour leur donner de l’expérience et de l’assurance et non pour évaluer leurs connaissances, et que les animateurs ne font pas partie du scénario. Les ICE ont observé les premières séances pour se préparer à animer seules les séances suivantes, avec une rétroaction de la consultante et de l’ICS.

Au début de la séance, les participants ont reçu le scénario suivant : la cliente est une femme âgée, avec un cancer du poumon à un stade avancé, souffrant de délirium et de douleurs réfractaires aux traitements. Elle a discuté avec sa famille des soins qu’elle souhaitait et de son souhait de recevoir une sédation palliative si les symptômes devenaient insupportables. Son médecin de famille est venu la voir et a donné les instructions nécessaires. L’infirmière qui assurait le quart précédent s’est procuré le matériel et a préparé un nouveau point de perfusion sous-cutanée.

On a rappelé aux participants de se concentrer sur le soutien à la cliente et à sa famille tout en préparant et en démarrant la perfusion et en la titrant pour obtenir l’effet souhaité. En plus d’observer les participants en action, les ICE animent la rencontre-bilan, où les participants examinent l’expérience. Ces rencontres servent aussi à résoudre les problèmes et à encourager la formulation de suggestions pour améliorer la pratique.

Résultats
Entre octobre 2015 et juin 2016, nous avons organisé plus de 60 simulations pour 117 employés des services de soins à domicile de la région. Si une importante coordination a été nécessaire, l’ICS et les ICE étaient convaincues que tout le personnel infirmier devait avoir l’occasion de participer à cette formation.

Les participants – dont la grande majorité étaient des infirmières et infirmiers autorisés, auxiliaires autorisés ou praticiens – ont grandement apprécié ces séances. Beaucoup souhaitaient en voir de semblables chaque année et ont demandé un meilleur accès aux diverses ressources nécessaires, et leur centralisation, lorsque la sédation palliative est prescrite : lignes directrices et marche à suivre pour la sédation palliative, directives sur la documentation des soins à domicile, l’équipement et le matériel médical. Les commentaires ont été positifs dans l’ensemble, quant au recours à une actrice pour jouer le rôle de la cliente et, plus particulièrement, quant aux avantages de s’entraîner dans un environnement sûr.

Avant et après la séance, on a demandé aux participants d’évaluer, sur une échelle de 0 à 10, leur niveau d’aise si on leur demandait d’administrer la sédation palliative au domicile d’un client; 106 ont répondu. L’ICS a procédé à un test de Student pour échantillons appariés avec les résultats avant la séance (moyenne de 2,73) et après (moyenne de 6,74) avec Stata 14. Dans l’ensemble, le niveau d’aise des participants avait considérablement augmenté (différence moyenne de 4,00, 95 % IC 3,58-4,44), signe qu’ils avaient trouvé la séance utile.

Le scénario s’est raffiné au fil des séances, imitant de mieux en mieux une situation réelle. Par exemple, pour rendre les séances plus stimulantes pour les participants les plus à l’aise, nous avons demandé à la fille de la cliente de poser des questions précises sur le médicament et, à la cliente, d’accentuer les symptômes de délirium. On a rappelé aux participants ayant peu d’expérience de la sédation palliative de continuer à soutenir la fille après la mort de sa mère en lui expliquant ce qu’elle devrait faire par la suite. On a par ailleurs mis davantage l’accent sur la documentation lors de la discussion post simulation.

Prochaines étapes
Dans l’ensemble, toutes les personnes concernées ont beaucoup appris de l’expérience. Les séances de simulation se poursuivront dans le cadre de la formation annuelle destinée au personnel infirmier de soins à domicile. Toutes les séances sont à présent animées par des ICE et ont lieu dans un laboratoire du centre d’eSIM, qui permet l’observation des participants depuis l’extérieur du local. De nouveaux scénarios sont en préparation pour stimuler et intéresser les participants qui ont déjà participé à des simulations. Les inscriptions se font maintenant par voie électronique, comme pour les autres activités annuelles de formation. Chaque séance est limitée à deux participants pour que chacun ait l’occasion de parfaire ses compétences psychomotrices et ses habiletés de communication.


Références

Alberta Health Services. Alberta Health Services annual report 2014-15, Edmonton (Alberta), AHS.

Kopp, W., et Hanson, M. A. « High-fidelity and gaming simulations enhance nursing education in end-of-life care », Clinical Simulation in Nursing, 8(3), 2012. doi:10.1016/j.ecns.2010.07.005

Leighton, K., et Dubas, J. « Simulated death: An innovative approach to teaching end-of-life care », Clinical Simulation in Nursing, 5(6), 2009. doi:10.1016/j.ecns.2009.04.093

Carmel Montgomery, M. Sc.inf., inf. aut.

Carmel Montgomery, M. Sc.inf., inf. aut., est une ancienne infirmière clinicienne spécialisée en soins palliatifs à domicile, région d’Edmonton, Alberta Health Services. Elle est récemment retournée à l’Université de l’Alberta pour y faire un doctorat.

Shona Bailie, inf. aut., B.Sc. (Sc. inf.), ICSP(C)

Shona Bailie, inf. aut., B.Sc. (Sc. inf.), ICSP(C), est infirmière clinicienne enseignante. Elle travaille depuis une vingtaine d’années pour le programme de soins à domicile de la région d’Edmonton comme infirmière de première ligne et éducatrice.

Jill Soderstrom, inf. aut., B.Sc. (Sc. Inf,)

Jill Soderstrom, inf. aut., B.Sc. (Sc. Inf,), est conseillère en simulation pour le programme eSIM d’Alberta Health Services. Elle a une vaste expérience comme infirmière en soins intensifs et formatrice.

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